微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石伴腎積膿的效果分析

李觀強

（廣東省吳川市人民醫院泌尿外科 廣東 吳川 524500）

上尿路結石合并感染可引發腎積膿，對腎功能的損傷較大，若細菌入血，可導致尿源性膿毒血癥，危及生命。以往臨床對上尿路結石伴腎積膿缺乏有效的引流方法，導致腎切除幾率較大[1]。由于本病早期癥狀不明顯，部分患者在術前無法明確診斷是否存在腎積膿，需要行穿刺造瘺才能發現。近年來，微創手術技術不斷發展，微通道經皮腎鏡取石術不僅能有效清除結石，還能觀察腎臟有無病變，將膿液引流干凈，以挽救腎功能，降低并發癥發生率[2]。本研究進一步分析微創手術治療上尿路結石伴腎積膿的療效及對患者腎功能的影響，現具體匯報如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

將2015 年1 月—2018 年12 月在我院泌尿外科治療的80 例上尿路結石伴腎積膿患者隨機分為兩組。觀察組40 例，男17 例，女23 例，年齡29 ～74 歲，平均年齡（49.4±10.3）歲，單發結石25 例、多發結石15 例；對照組40 例，男16 例，女24 例，年齡27 ～73 歲，平均年齡（49.1±10.5）歲，單發結石26 例、多發結石14 例；所有患者均經泌尿系統彩超、雙腎CT、尿常規、尿培養等檢查確診為上尿路結石伴腎積膿，結石最大直徑＞8mm，若合并尿路感染，先給予抗生素抗感染治療，待尿常規轉陰后才可手術；排除嚴重心肝腎功能障礙者、凝血功能障礙者、不能耐受手術者；對比兩組的年齡、性別、結石類型等無顯著差異（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

觀察組實施微通道經皮腎鏡取石術，行氣管插管全身麻醉，患者取截石位，采用德國Wolf 微創腎鏡留置F6 輸尿管導管，之后改為俯臥位，墊高腰部，借助B 超定位結石并引導穿刺，于12 肋下或11 肋間刺入穿刺針，拔出針芯，可見尿液或膿性液體流出，證明已進入目標腎盞，將穿刺液送檢，置入斑馬導絲，作1cm 切口，沿著導絲用筋膜擴張器進行擴張，直至擴大到F18，并留置F18 Peel-away 鞘，擴張過程中確保導絲一直位于目標腎盞內，建立通道完成后置入輸尿管硬鏡，用1:10 稀釋絡合碘溶液反復沖洗，并在負壓下將膿液吸除，尋找腎盂輸尿管連接部，然后將操作鞘推到輸尿管上段，置入鈥激光至結石部位，將結石擊碎，經灌洗液沖出，較大的用鱷嘴鉗取出，常規留置腎造瘺管和F6 雙J 管，拔除外鞘，固定T 管，結束手術[3]。對照組先行一期腎造瘺術，再行二期經皮腎鏡取石術，操作方法基本同觀察組，在Peel-away 鞘完全進入腎集合系統后留置F18 腎造瘺管，之后5 ～7d 行鈥激光碎石，從原造瘺管置入導絲，逐步擴張，建立操作通道，留置F18 Peelaway 鞘，置入鈥激光，找到結石后進行碎石，結束后留置腎造瘺管和F6 雙J 管[4]。

1.3 觀察指標

統計有無發熱、腎周膿腫、感染性休克、大出血、膿毒血癥等并發癥發生；術后3d 復查腎功能各指標，包括BUN、Scr、24h 尿蛋白；術后3d 檢測炎性因子，包括TNF-α、hs-CRP、IL-6。

1.4 統計學方法

應用 SPSS20.0 統計學軟件，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料用均數± 標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2. 結果

2.1 兩組并發癥發生率比較

觀察組發熱、腎周膿腫、感染性休克、大出血、膿毒血癥等并發癥發生率為5%，顯著低于對照組的20.00%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組并發癥發生率比較（例）

2.2 兩組術后3d 的腎功能指標比較

觀 察 組 術 后3d 的BUN（6.02±1.45）mmol/L、Scr（82.34±8.57）μmmol/L、24h 尿蛋白（0.74±0.33）g 顯著低于對照組的（6.93±1.51）mmol/L、（97.83±10.02）μmmol/L、（1.39±0.47）g（P＜0.05），見表2。

表2 兩組術后3d 的腎功能指標比較（±s）

表2 兩組術后3d 的腎功能指標比較（±s）

組別 例數 BUN（mmol/L） Scr（μmol/L） 24h 尿蛋白（g）觀察組 40 6.02±1.45 82.34±8.57 0.74±0.33對照組 40 6.93±1.51 97.83±10.02 1.39±0.47 t-4.144 7.852 4.032 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術后3d 炎癥指標比較

觀察組術后3d 的TNF-α（67.21±6.48）ng/L、hs-CRP（11.74±2.39）mg/L、IL-6（16.36±2.41）ng/L 水 平 顯 著低于對照組的（89.83±7.17）ng/L、（16.58±3.15）mg/L、（20.50±2.87）ng/L（P ＜0.05），見表3。

表3 兩組術后3d 炎癥指標比較（±s）

表3 兩組術后3d 炎癥指標比較（±s）

組別 例數 TNF-α（ng/L） hs-CRP（mg/L） IL-6（ng/L）觀察組 40 67.21±6.48 11.74±2.39 16.36±2.41對照組 40 89.83±7.17 16.58±3.15 20.50±2.87 t-6.573 4.985 4.859 P-＜0.05 ＜0.05 ＜0.05

3. 討論

上尿路結石合并感染十分常見，是由結石、梗阻、感染三者相互作用引發，感染較重者形成積膿，即為腎積膿。本病早期無明顯表現，待病情加重后可出現高熱、寒戰、腰痛等癥狀，血尿常規可見白細胞明顯升高，B 超可見腎內有液性暗區，結合癥狀體征及實驗室檢查臨床確診并不難。但部分患者也存在實驗室檢查及影像學檢查無法反映腎積膿情況，需要術中檢查才能明確[5]。

傳統先行經皮腎穿刺引流，待感染控制后再行手術碎石，分期處理雖有助于提高對感染的控制效果，但增加了患者的痛苦，且單一腎造瘺管對復雜性結石的引流效果不佳，導致整體療效欠佳。微通道經皮腎鏡取石術能夠同期清除積膿和結石，先用普通吸引器多次反復沖洗抽吸膿液，既能吸盡膿液，又不增加腎盂內壓力，避免細菌及毒素入血引發膿毒血癥、甚至感染性休克，同時標準經皮腎通道出水速度快，能夠從多方位沖洗，避免腎盂壓力升高。之后再行狄激光碎石，能夠在清晰的視野下確保結石完全清除干凈，有助于腎功能的快速恢復，且減少了創傷，術后炎癥反應程度更輕[6]。

綜上所述，微通道經皮腎鏡取石術治療上尿路結石伴腎積膿的療效確切，對腎功能的改善效果好，炎癥反應程度輕，并發癥發生率低，值得在臨床應用。