華法林抗凝治療高齡非瓣膜病性房顫對腦梗塞發生率影響及安全性評估

孫振清 劉奇 陳英 趙艷超

（1 上海市東海老年護理醫院綜合內一科 上海 201303）（2 上海市浦東新區浦南醫院內分泌科 上海 200125）

非瓣膜病性房顫（NVAF）是一種常見的心律失常疾病，臨床已對NVAF 增加腦卒中幾率達成共識。本病可造成血流動力學改變，心房內血流變緩或心房擴張，引起局部血液高凝狀態，導致血栓在心房附壁處形成，當栓子脫落，隨血液循環至腦部，栓塞局部腦血管，造成腦梗塞[1]。臨床統計顯示，NVAF 所致腦梗塞的發生率高達30%，預后較差。因此，防治NVAF 患者發生腦梗塞至關重要，實行有效的抗凝治療是關鍵。老年人甚至是高齡人是NVAF 的主要患病人群，抗凝治療在維持療效的同時需高度重視安全性。華法林是臨床常用抗凝藥物，嚴密監測國際標準化比值（INR），確保INR 在合理范圍內才能確保抗凝效果及安全性[2]。本研究進一步分析華法林抗凝治療高齡NVAF 對腦梗塞發生率影響及安全性，現具體匯報如下。

1. 資料與方法

1.1 一般資料

將2017 年1 月—2019 年1 月在我院心內科治療的60 例高齡NVAF 患者隨機分為兩組。觀察組30 例，男16 例，女14 例，年齡75 ～92 歲，平均年齡（82.4±5.8）歲，合并高血壓21 例、冠心病14 例、糖尿病16 例、慢性心力衰竭12 例；對照組30 例，男15 例，女15 例，年齡75 ～94 歲，平均年齡（82.7±6.0）歲，合并高血壓22 例、冠心病16 例、糖尿病15 例、慢性心力衰竭13 例；所有患者均經心電圖、動態心電圖、心超等檢查確診為NVAF，年齡≥75 歲，屬于高齡NVAF；排除瓣膜性心臟病所致房顫、有出血傾向或有顱內出血病史、嚴重肝腎功能障礙、凝血功能異常等；對比兩組的年齡、性別、合并癥等無顯著差異，P＞0.05，具有可比性。

1.2 方法

對照組服用阿司匹林腸溶片，300mg/ 次，1 次/d，晚飯后服用，治療期間不需要測定INR。觀察組使用華法林鈉片，起始劑量2.5mg/d，于晚飯后服用，在用藥前、用藥后3d 和7d 分別檢測INR，確保INR 控制在1.6 ～2.5，及時根據INR 調整劑量，每次增減劑量在0.625 ～1.250mg，在INR 達標后每周測定1 次，1 個月后改善每月測定1 次，若期間發生出血或其他影響INR 水平的情況，及時檢測INR[3]。兩組均治療1年后評估不良事件情況。

1.3 觀察指標

①栓塞事件。經頭顱CT 證實有腦梗塞，經B 超或CT 證實有下肢深靜脈血栓、肺栓塞。②出血事件。觀察有無牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等。

1.4 統計學方法

應用SPSS20.0 統計學軟件，計數資料用率（%）表示，采用χ2檢驗，P＜0.05 為差異有統計學意義。

2. 結果

2.1 兩組腦梗塞及其他栓塞疾病發生率

觀察組腦梗塞發生率為3.33%、下肢深靜脈血栓發生率為3.33%、肺栓塞發生率為0%，栓塞總發生率為6.67%；對照組分別為13.33%、13.33%、10%，栓塞總發生率為36.67%（P＜0.05），見表1。

表1 兩組腦梗塞及其他栓塞疾病發生率[n（%）]

2.2 兩組出血不良反應發生率比較

觀察組牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等不良反應總發生率為6.67% 顯著低于對照組的30%（P＜0.05），見表2。

表2 兩組出血不良反應發生率比較（例）

3. 討論

NVAF 是腦梗塞的獨立危險因素，約占腦梗塞發病的15% ～20%。臨床研究顯示，隨著年齡的增加，心房和肺靜脈電生理學特性隨之發生改變，這是老年人易發房顫的病理基礎。高齡NVAF 是一類特殊的NVAF 患者，其生理功能明顯衰退、合并多種慢性疾病、對藥物的耐受性差，常規抗凝治療存在一定風險，發生腦梗塞的幾率更高[4]。因此，增強高齡NVAF 抗凝治療的療效性及安全性至關重要。

華法林是常用抗血栓藥物，屬于香豆素類抗凝劑，通過競爭性抑制維生素K 環氧化物還原酶，阻斷維生素K 的循環利用，導致體內缺乏還原性維生素K，使得凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ及Ⅹ前體無法轉化為有活性的凝血因子，達到抗凝效果，抑制血栓形成[5]。華法林通過肝臟代謝，對已合成的凝血因子無抑制作用，口服后2 ～3d 起效，藥代動力學穩定，服用方便。

華法林在國際上公認的抗凝標準為2.0 ～3.0，但不同種族、地域的人群凝血功能有較大差異，一般認為INR ＜2.0 時腦梗塞風險增加，＜1.5 時抗凝效果明顯減弱，＞3.0 時出血事件明顯增加。而亞洲人的凝血機能低于歐美人，出血風險較高，因此，臨床建議用低強度的華法林進行抗凝治療[6]。而高齡NVAF 合并的基礎疾病多，用藥和INR 監測的依次性較差，也增加了出血風險。本研究中，將華法林INR 控制在1.6 ～2.5 之間，低于1.6抗凝效果較差，而高于2.5 有出血風險。同時，在治療期間定時監測INR，以防超出安全范圍，增加血栓或出血風險，能有效提高用藥的安全性。

本研究結果顯示，觀察組腦梗塞、下肢深靜脈血栓、肺栓塞發生率顯著低于對照組（P ＜0.05）；觀察組牙齦出血、皮膚出血、消化道出血、尿血、便血等發生率顯著低于對照組（P ＜0.05）。充分證明使用低劑量華法林，將INR 控制在1.6 ～2.5，既能達到良好抗凝效果，又能降低腦梗塞等血栓形成以及出血風險，具有較高的有效性、安全性。

綜上所述，華法林抗凝治療高齡NVAF 效果確切，有效降低了腦梗塞及血栓性疾病發生率，也減少了出血發生率，安全有效，值得在臨床應用。