切開復位內固定治療踝關節骨折

廖穎翀，馮國英，張 輝，魯大路，劉鐵軍，雷 波

踝關節骨折即使解剖復位，仍然有約10%患者發展為創傷性關節炎[1]。本研究對2016年1月～2017年12月我科行切開復位內固定手術治療的62例踝關節骨折患者資料進行分析，探討治療效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組62例，男33例，女29例，年齡18～86(53.2±16.8)歲。均為閉合骨折。受傷原因：摔傷31例，崴傷19例，車禍傷6例，砸傷3例，高處墜落傷3例。單純內踝骨折5例，單純外踝骨折22例，雙踝骨折24例，三踝骨折11例。按Danis-Weber分型：A型22例，B型28例, C型12例。傷后至手術時間9.0～20.5(16.0±3.4) h。

1.2 術前準備入院后予后托支具固定并抬高患肢，中藥口服加外敷行氣活血，甘露醇靜脈滴注消腫。常規行X線、CT檢查，并行健側踝關節C臂機正、側位透視。所有患者僅術前30 min預防性應用抗生素1次。

1.3 手術方法硬膜外麻醉。① 單純內踝骨折：患者仰臥位，采用前內側或后內側弧形切口，使用巾鉗夾持復位，觀察關節面平整后以2枚螺釘固定，如果骨折塊太小則選擇克氏針固定，對于矢狀面垂直向下的內踝骨折使用鋼板固定。② 單純外踝骨折：患者健側臥位，沿腓骨后緣做縱向切口，切口遠端可適當弧形向前，牽引下使用點狀復位鉗輔助復位，克氏針臨時固定；如果骨折線在踝關節平面以下，選擇松質骨加壓螺釘固定或克氏針鋼絲張力帶固定；如果骨折線在踝關節平面及以上，選擇鋼板固定；長斜形骨折還可垂直骨折線擰入1～2枚拉力螺釘使骨折塊間產生加壓作用。③ 雙踝骨折：患者平臥位，患側墊高并調控手術床向健側傾斜使患足內旋，手術切口同上；外踝均以鋼板固定：對骨折線由前下斜向后上的外踝骨折使用1/3管型鋼板置于后側作防滑固定，對老年骨質疏松患者選擇鎖定鋼板，而外踝嚴重粉碎性骨折可使用橋接鋼板固定；外踝復位固定后撤去體位墊并調整手術床的傾斜方向來處理內踝，切口及固定方式同單純內踝骨折；但如果內側為三角韌帶損傷而非內踝骨折，應檢查踝關節的穩定性，不穩定應修復三角韌帶，尤其是三角韌帶深層。④ 三踝骨折：患者體位同雙踝骨折，如果后踝使用鋼板固定則可采用俯臥位；通常采用后外側切口同時處理外踝及后踝，當后踝骨折主要累及后內側時選擇后內側切口同時處理后踝及內踝，復位順序為外踝→內踝→后踝，固定順序為外踝(克氏針臨時固定)→后踝→外踝→內踝→下脛腓關節；后踝根據其骨折塊的大小、累及部位等情況選擇不固定、螺釘固定或鋼板固定；外踝及內踝處理原則同上；后踝、外踝和內踝處理結束后，檢查踝關節外翻外旋應力試驗判斷下脛腓是否穩定，不穩定行下脛腓螺釘固定或行下脛腓韌帶重建。

1.4 術后處理術后繼續口服中藥1周活血消腫。術后第1天指導患者股四頭肌等長收縮、直腿抬高功能鍛煉，在有效疼痛管理下踝關節被動屈伸訓練。術后2～3周指導內固定穩定的患者在助行器輔助下行可耐受的負重鍛煉。對于老年骨質疏松或者存在脛距關節軟骨損傷以及三角韌帶等穩定結構損傷未進行修復的患者建議術后輔予石膏固定，2周后拆除石膏進行不負重功能鍛煉，6～8周后復查X線片顯示骨折線模糊，開始逐漸進行負重鍛煉。下脛腓使用螺釘固定的患者在下脛腓螺釘取出前避免完全負重。

1.5 療效評定觀察術后骨折愈合情況。末次隨訪時根據AOFAS踝-后足功能評分標準進行療效評定，并記錄患者主觀滿意率。

2 結果

1例行下脛腓前韌帶重建患者由于術中顯露下脛腓關節較多剝離軟組織，術后下脛腓前韌帶處皮下形成血腫，通過及時引流、換藥、加壓包扎處理后切口獲得甲級愈合。其他患者切口均一期愈合。患者均獲得隨訪，時間12～18個月。骨折均愈合，時間6～16周。無切口感染。術后1例后踝復位固定不良，2例下脛腓分離復位不良。末次隨訪時，根據AOFAS踝-后足功能評分標準評定踝關節功能:優43例，良11例，可8例，優良率為87.1%；患者主觀滿意率達91.9%(57/62)。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，58歲，摔傷，Danis-Weber分型B3.2型，行切開復位內固定治療 A、B.術前X線片、CT，顯示三踝骨折，下脛腓關節無分離，后踝骨折塊前后徑大于關節面的1/4，累及Volkmann結節,距骨向后脫位，內踝骨塊較大且累及前丘；C.術后X線片，顯示骨折復位良好，內固定位置滿意 圖2 患者，女，56歲，崴傷，Danis-Weber分型B2.2型，行切開復位內固定治療 A.術前X線片,顯示內、外踝骨折，下脛腓關節無明顯分離；B.術后X線片,顯示骨折復位良好，內外踝關節間隙及下脛腓關節間隙正常；C.術后13個月X線片,顯示骨折愈合，踝關節關系良好 圖3 患者，男，30歲,崴傷，Danis-Weber分型C1.3型，行切開復位內固定治療 A.術前X線片, 顯示內、外踝骨折移位，后踝骨折塊不足關節面的1/5且無明顯移位；B.術后X線片, 顯示踝關節對位關系恢復良好，內固定位置良好

3 討論

3.1 手術治療的優勢無移位或輕度移位的穩定骨折原則上可以進行非手術治療，但由于踝關節在下肢負重軸的遠端，其承重應力的改變無法通過其他關節力線的調整來代償，故預后主要取決于距骨與踝穴的對位關系、穩定結構及關節面的解剖復位情況，非手術治療很難達到或維持解剖復位，反復整復也影響治療的效果。本研究采用切開復位內固定手術治療踝關節骨折，無切口感染，6～16周骨折均愈合；末次隨訪時根據AOFAS踝-后足功能評分標準評定踝關節功能，優良率為87.1%(54/62)；患者主觀滿意率達91.9%(57/62)。 Firoozabadi et al[2]觀察發現，固定牢固的踝關節骨折患者術后立即進行可忍受的負重鍛煉是安全的。本研究鼓勵并指導患者早期在助行器輔助下進行可耐受的負重功能鍛煉，有利于骨折愈合，更早恢復工作。

3.2 手術技巧① 穩定踝關節內側結構：踝關節內側的穩定結構主要是三角韌帶，尤其是三角韌帶深層，具有重要的對抗距骨外脫位作用。文獻報道[3]內踝骨折塊越小(尤其涉及前丘時)，三角韌帶部分損傷的可能性越大。目前對于是否需要早期修復三角韌帶尚未取得共識，我們建議未進行三角韌帶修復的患者術后應輔以石膏固定。② 判斷下脛腓聯合穩定性：是否行下脛腓固定一般根據Hook試驗陽性來決定，但有學者[4]認為無可靠研究來規范該試驗提拉的力量和方向，也無法量化移位多少可判斷為不穩定。本研究采用踝關節外翻外旋應力試驗，可較準確判斷下脛腓是否穩定，確定解剖復位后再固定。③ 與健側踝關節對比：一般通過X線片上外踝“硬幣征”來判斷腓骨是否存在短縮，或者根據脛腓關節腔寬度來判斷是否存在下脛腓受損等，但不能排除個體差異的可能，如少數患者健側的外踝“硬幣征”也消失，或者健側下脛腓重疊區域也<10 mm；本研究術前行健側踝關節C臂機正、側位透視，術中進行對比觀察，可判斷復位情況。

3.3 注意事項① 后踝骨折塊的固定除了加壓，還應能對抗潛在的軸向滑移應力，對于累及關節面25%以下的骨塊，螺釘足以提供牢靠的固定，大于關節面的25%時，使用解剖板的固定效果優于螺釘[5]；后踝內置物越小越好，以減少術中軟組織剝離，避免術后脛后肌腱激惹。② 有研究報道，下脛腓分離復位不良在踝關節骨折手術后的發生率高達52%[6]。如果術后復查踝關節CT才發現復位不良則為時已晚，本研究術前仔細研究患踝CT表現，判斷下脛腓關節內有無游離小碎骨，明確術中復位的施力方向。③ 下脛腓螺釘通常無需常規取出，但如果患者依從性較差，過早不恰當的負重活動，可能出現斷釘風險。④ 患者康復計劃的執行情況對功能恢復有一定影響，出院后需定期對其給予康復指導和監督。

綜上所述，切開復位內固定治療踝關節骨折，術前合理規劃，術中嚴格操作，術后早期鍛煉，可獲得滿意療效。