小T型鋼板內固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折

陳勁宇,洪鴻翔,袁 錕,王 飛,周小鋼,朱新輝

伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折是指下脛腓骨前韌帶脛骨前外側止點部位的撕脫性骨骺骨折，在踝關節骨折中較為少見。踝關節骨折中Tillaux-Chaput骨塊由于受到腓骨遮擋，常與下脛腓韌帶重疊，局部畸形不明顯，臨床上易漏診。當Tillaux-Chaput骨塊移位>2 mm時，需要手術治療[1]。2015年1月～2018年1月，我科采用切開復位小T型鋼板內固定治療18 例伴有Tillaux-Chaput 骨塊的踝關節骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準:① X線或CT檢查確診為伴有Tillaux-Chaput 骨塊的踝關節骨折，Tillaux-Chaput骨塊移位>2 mm；② 骨折經手法復位失敗，需行手術治療；③ 獲得完整隨訪。本組納入18例，男12例，女6例，年齡24～52歲。左踝10例，右踝8例，均為閉合骨折。致傷原因:車禍傷8例，摔傷8例，高處墜落傷2例。骨折分型:單純Tillaux-Chaput骨折2例；Lauge-Hansen分型中旋后外旋型7例，旋前外旋型6例，旋前外展型1例；Pilon骨折2例。16例合并外踝骨折。均無神經、血管或肌腱損傷。傷后至手術時間8～14 d。

1.2 手術方法硬膜外麻醉。患者仰臥位。伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折患者，在腓骨前外側做10～15 cm弧形切口，切開皮膚、皮下組織，注意保護腓淺神經。從脛前肌群與腓骨肌間隙進入，首先復位外踝骨折，糾正腓骨長度及旋轉移位。再由此切口向前下方剝離，顯露下脛腓前韌帶及Tillaux-Chaput骨塊，清除骨折斷端血塊等，足內旋位復位Tillaux-Chaput骨塊，應用小T型鋼板固定骨塊。對于單純Tillaux-Chaput骨折患者，在脛骨前外側縱行切開約6 cm即可充分暴露骨折，術中恢復骨塊高度與踝關節面一致，維持下脛腓前韌帶有一定張力。行Cotton hook試驗檢驗下脛腓穩定程度。

1.3 術后處理及隨訪指標支具固定2周，拆除后漸進性行踝關節屈伸功能鍛煉，4周后在醫生指導下拄拐逐漸患肢負重活動。術后定期隨訪，攝X線片記錄骨折愈合時間，并記錄是否有螺釘松動、斷裂和骨折塊移位及排異反應。術后6個月采用疼痛VAS評分評估患者疼痛程度，采用AOFAS踝-后足評分評價踝關節功能。

2 結果

無切口感染現象。患者均獲得隨訪，時間10～16個月。骨折均愈合，時間6～12周。術后6個月，VAS評分2～4分；AOFAS踝-后足評分78～99分，其中優9例，良9例，踝關節功能恢復良好。

典型病例見圖1～3。

圖1 患者，男，50歲，摔傷致右踝關節骨折，Lauge-Hansen 分型旋后外旋Ⅳ型，行小T型鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示右踝骨折累及Tillaux-Chaput骨塊，下脛腓間隙明顯增大；B.術前CT三維重建，顯示脛骨骨折線累及Tillaux-Chaput骨塊、下脛腓前韌帶、外踝、下脛腓后韌帶及內踝，腓骨遠端為螺旋斜行骨折；C.術后3個月X線片，顯示骨折基本愈合；D.術后6個月X線片，顯示無螺釘松動、斷裂，無骨折塊移位 圖2 患者，男，30歲，高處墜落傷致右踝疼痛伴活動障礙，右踝Pilon骨折，右踝關節半脫位，行小T型鋼板內固定治療，同時行外固定支架支撐 A.術前X線片，顯示右踝骨折，累及關節面的完全干骺端骨折；B.術前CT三維重建，顯示Pilon骨折，主要累及前內側柱及前外側柱，后柱基本完整；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好，外固定支架門診拆除；D.術后6個月X線片，顯示無螺釘松動、斷裂，無骨折塊移位 圖3 患者，女，52歲，摔傷致左踝腫痛伴活動受限，左脛骨下端骨折，石膏外固定治療后行小T型鋼板內固定治療 A.術前X線片，顯示單純Tillaux-Chaput骨折；B術前CT三維重建，顯示單純脛骨Tillaux-Chaput 骨折，無其他部位受累；C.術后2個月X線片，顯示骨折愈合良好；D.術后7個月X線片，顯示無螺釘松動、斷裂，無骨折塊移位

3 討論

踝關節骨折特殊的體格檢查有外旋試驗、腓骨位移試驗、Cotton hook試驗、擠壓試驗和被動背伸試驗等。CT檢查對于了解Tillaux-Chaput骨塊的大小、形狀及位移情況更準確[2]。研究表明[3]，踝關節骨折Lauge-Hansen分型中旋后外旋型是最容易損傷下脛腓前韌帶的致傷類型。由于下脛腓前韌帶損傷導致距骨外移，改變了正常的踝關節解剖關系，會導致踝部關節炎進展的發生[4]。本研究采用小T型鋼板內固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折，修復下脛腓前韌帶，恢復下脛腓韌帶張力，可以很好地重建踝關節穩定性、恢復解剖結構，從而減少創傷性關節炎的發生,改善患者的預后。

車彪 等[5]指出，踝關節骨折手術的成功需要術者對骨折類型、手術時機、骨折解剖復位和堅強固定4個因素的正確判斷，踝關節軟組織覆蓋少，創傷容易導致踝關節局部軟組織條件差，粗暴操作易產生水皰或皮膚感染或壞死等問題。孟俊柏 等[6]采用可吸收螺釘固定Tillaux-Chaput骨折，術后骨折愈合率高，無骨折塊明顯移位、螺釘松動等，取得了良好療效。Feng et al[7]在關節鏡輔助下治療Tillaux-Chaput骨折也取得了良好的手術療效。本研究應用小T型鋼板內固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折，骨折均愈合，無螺釘松動、斷裂和骨折塊移位及排異反應等，臨床療效良好。

本術式優點:① 術野清晰，充分暴露下脛腓前韌帶、Tillaux-Chaput骨塊等重要結構，有利于骨折解剖復位；② 小T型鋼板內固定為鈦合金材料，有生物相容性好、彈性佳、厚度薄等優點，可降低局部踝關節皮膚張力，避免術后發生鋼板外露、感染等情況；③ 小T型鋼板內固定具有足夠的力學強度，穩定性強，為骨折提供有效的力學支撐。

綜上所述，小T型鋼板內固定治療伴有Tillaux-Chaput骨塊的踝關節骨折具有堅強固定、踝關節功能恢復較好的優點，臨床療效良好。