兩種入路治療后外側脛骨平臺骨折的療效

龔 立,王延鶴,孔令超,呂飛飛,成金磊

脛骨平臺骨折通常由高能量損傷所致，因為脛骨平臺內側髁比外側髁堅固，所以外側平臺骨折更為常見,但由于此處解剖結構復雜，傳統的前外側入路常因腓骨頭的影響而對后外側骨折塊顯露困難[1]，因此對于涉及后外側平臺特別是單純的后外側骨折，選擇合適的入路及固定方式尤為重要。2013年1月～2018年7月,我科采用膝關節后外側縱直形切口入路或膝關節后內側倒L形切口入路治療51例后外側脛骨平臺骨折患者，本研究比較兩種入路的臨床療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組51例，男35例，女16例，年齡31～68歲。均為閉合骨折。按切口入路不同將患者分為觀察組和對照組。① 觀察組:采用膝關節后外側縱直形切口入路，31例，男23例，女8例，年齡32～62歲;左側13例，右側18例；Schatzker分型:Ⅰ型17例，Ⅱ型8例，Ⅲ型6例。② 對照組:采用膝關節后內側倒L形切口入路，20例，男12例，女8例，年齡31～68歲;左側9例，右側11例；Schatzker分型:Ⅰ型10例，Ⅱ型6例，Ⅲ型4例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或其家屬均簽署知情同意書。兩組患者傷后至手術時間3～12 d。手術均由同一組醫師完成。

1.2 術前準備所有患者入院后予以患肢固定、制動，術前使用甘露醇進行脫水消腫治療，對于合并糖尿病及空腹血糖異常者使用甘油果糖。完善心電圖、全胸X線片、患側膝關節X線片、雙下肢血管彩超及膝關節CT+三維重建檢查，了解患者基本身體狀況，排除手術禁忌證，評估骨折形態。術前30 min預防性使用1次抗生素。

1.3 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者俯臥位，患肢大腿根部綁氣囊止血帶。① 觀察組:以腓骨小頭作為解剖標志，在腓骨小頭水平上方3 cm距腓骨小頭內側垂直距離1～2 cm處向下做8～10 cm的縱行切口，切開皮膚、皮下組織及淺筋膜，分離暴露腓腸外側皮神經，逆向追蹤，于股二頭肌內下緣找到腓總神經主干，橡皮筋向外側適當牽拉保護。縱向切開深筋膜，鈍性分離腓腸肌外側頭并向內側牽開，暴露其下方的比目魚肌。骨膜下剝離其部分腓骨起點和脛骨后外側起點，必要時可沿腓骨內側緣將比目魚肌部分切斷，將其和腓腸肌外側頭一并牽向內側，暴露腘肌。在腘肌表面找到水平穿行的膝下外側動脈，在腘肌下緣找到脛前動脈并予以保護。向近端拉開腘肌，必要時可縱向切開腘肌，暴露后關節囊并予以縱向切開，暴露外側半月板，常規探查修復半月板，用半月板拉鉤向上牽開外側半月板，直視下見后外側脛骨平臺骨折塊，若伴有關節面塌陷則予以撬撥復位并植骨，直形或T形支撐鋼板固定。復位及固定完成后修復半月板外側及關節囊。整個骨折復位和內固定物安放過程應盡量在膝下外側動脈和脛前動脈之間進行。② 對照組:屈伸膝關節確認膝后方間隙，在屈曲狀態下于腘窩區做長16～20 cm的倒L形切口，依次切開皮膚、皮下組織及筋膜層。切口橫行部分位于膝關節后方皮膚褶皺部，再沿腓腸肌內側頭彎向脛骨遠端呈倒L形。注意切口近端切勿傷及小隱靜脈、腓腸內側皮神經，遠端需保護隱神經及大隱靜脈，顯露腓腸肌內側頭。將半腱肌牽向內上方，腓腸肌內側頭并腘窩處血管神經一并牽向外側，必要時切斷部分腓腸肌內側頭。注意切勿暴力牽拉，以防損傷腘窩處血管、神經。在充分肌松的情況下顯露后外側平臺，切開關節囊后清除骨折斷端內的血腫及肉芽組織，伸膝狀態下直視撬撥復位后外側骨塊，予以人工骨或自體髂骨植骨填充，克氏針臨時固定，并以T形支撐鋼板固定。兩組均經透視顯示骨折復位、固定滿意后，沖洗、縫合切口。

1.4 術后處理術后24 h規范使用抗生素預防感染，使用氟比洛芬酯50 mg輔助鎮痛，并使用低分子肝素鈣2 500 IU預防下肢深靜脈血栓形成。指導患者術后第1天行主動患肢肌肉收縮、舒張運動；術后第3天在CPM機輔助下行被動活動鍛煉(起始15°，每天增加15°，至90°時停止)；術后第14天拆線后行患肢不負重主動膝關節屈伸活動；術后6周扶雙拐下床活動，暫不負重或半負重；術后12周開始半負重或負重活動。年齡>60歲的患者可適當延遲拆線及下地活動時間。

1.5 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中出血量。② 術前及術后3 d、12個月脛骨外側平臺后傾角，術后12個月膝關節屈伸活動度。③ 術后12個月采用膝關節HSS評分系統評價膝關節功能:>85分為優，70～84分為良，60～69分為可，<59分為差。

2 結果

兩組患者均獲得隨訪，時間13～24個月。骨折均骨性愈合。手術時間和術中出血量觀察組短(少)于對照組，差異均有統計學意義(P<0.05)，見表1。兩組術后均未出現相關并發癥。兩組脛骨外側平臺后傾角術后3 d、12個月與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)，術后12個月與術后3 d比較差異無統計學意義(P>0.05)；兩組間各時間段脛骨外側平臺后傾角比較差異均無統計學意義(P>0.05)；見表2。術后12個月，HSS評分及膝關節活動度兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表3。術后12個月按HSS評分標準評價療效:觀察組優24例，良4例，可3例，優良率為28/31；對照組優13例，良5例，可2例，優良率為18/20；兩組優良率比較差異無統計學意義(χ2=0.001，P>0.05)。

表2 兩組手術前后脛骨外側平臺后傾角比較

表3 兩組術后12個月HSS評分及膝關節活動度比較

兩組典型病例見圖1～9。

3 討論

3.1 后外側脛骨平臺骨折的特點不同的暴力外傷機制產生不同類型的脛骨平臺骨折。若患者在膝關節呈屈曲狀態時受傷(如騎車或者跑跳運動屈曲落地)，由于股骨外側髁對脛骨平臺后外側撞擊，導致后外側平臺更易損傷[2-3]。X線檢查正位僅見外側脛骨平臺關節面的輕度塌陷，側位見脛骨外側平臺后傾角明顯變大并常伴骨折塊的向后移位。若合并骨質疏松的老年患者膝關節屈曲狀態時受輕微暴力，由于受投射位置的影響，X線片上常未見明顯的骨折移位，易造成漏診，行CT檢查即可發現隱匿的后外側脛骨平臺微骨折[4]。因此，治療后外側脛骨平臺骨折患者時，為了解剖復位并充分恢復脛骨外側平臺后傾角，可針對性行后方入路治療[5]。

圖1 患者，女，49歲，右脛骨后外側平臺骨折,采用后外側縱直形切口入路治療 A.術前X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷；B.術后X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖2 患者，男，59歲，左脛骨后外側平臺骨折，采用后外側縱直形切口入路治療 A.術前X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，左腓骨骨皮質連續性中斷；B.術后X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常，左腓骨骨折復位欠佳 圖3 患者，男，49歲，右脛骨后外側平臺骨折，采用后外側縱直形切口入路治療 A.術前X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷，后側骨皮質劈裂；B.術后X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖4 患者，女，47歲，左脛骨后外側平臺骨折，采用后外側縱直形切口入路治療 A.術前X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷并向后側移位；B.術后X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常

圖5 患者，女，45歲，右脛骨后外側平臺骨折,采用后內側倒L形切口入路治療 A.術前X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷；B.術后X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖6 患者，女，53歲，右脛骨后外側平臺骨折，采用后內側倒L形切口入路治療 A.術前X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷，右腓骨頭骨折，無明顯分離移位；B.術后X線片，顯示右脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖7 患者，男，36歲，左脛骨后外側平臺骨折，采用后內側倒L形切口入路治療 A.術前X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨皮質連續性中斷，平臺塌陷；B.術后X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖8 患者，女，62歲，左脛骨后外側平臺骨折同時涉及前外側平臺，采用后外側縱直形切口聯合前外側切口入路治療 A.術前X線片，顯示左脛骨后外側平臺及左腓骨頭骨皮質連續性中斷，平臺塌陷，左腓骨頭骨折塊向外側輕度移位；B.術后X線片，顯示左脛骨后外側平臺骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常 圖9 患者，女，32歲，右脛骨后外側平臺骨折同時涉及后內側平臺，采用后內側倒L形切口入路治療 A.術前X線片，顯示右脛骨后外側平臺及脛骨干骨皮質連續性中斷，脛骨近端骨折塊向后遠方移位，后外側平臺塌陷；B.術后X線片，顯示右脛骨骨折復位良好，關節面平整，外側平臺后傾角正常

3.2 脛骨平臺骨折分型及后方入路的選擇基于X線檢查的脛骨平臺經典Schatzker分型未能將外側及后外側骨折塊區分。張彬彬 等[6]基于CT橫斷面的脛骨平臺三柱理論也只將后方骨折塊視為整體的后側柱。隨著對脛骨平臺骨折分型的逐步細化，特別是“四柱九區”的劃分[7]，將外側柱中的前外側及后外側獨立成區，再結合對后方血管神經的解剖研究，越來越多的膝關節后側入路及其改良的切口入路被逐漸應用于臨床[8-10]。夏江 等[11]使用膝關節后外側縱直形切口入路治療后外側脛骨平臺骨折獲得滿意療效，為臨床治療后外側脛骨平臺骨折特別是單純后外側骨折提供了明確的解剖學基礎和依據。參考“四柱九區”分型[7]，筆者對入路選擇的經驗是:① 若為單純的后外側脛骨平臺骨折，即“h”區骨折，可采用膝關節后外側縱直形切口入路治療；② 若后外側平臺骨折同時涉及前外側平臺，即“h+g”區骨折，選用膝關節后外側縱直形切口聯合前外側切口入路治療(見圖8)；③ 若后外側平臺骨折同時涉及后內側平臺，即“h+f+b”區骨折，可采用膝關節后內側倒L形切口入路治療(見圖9)。

3.3 膝關節后外側縱直形切口與后內側倒L形切口應用體會① 采用膝關節后外側縱直形切口入路，首先找出腓總神經并予以保護，可減少醫源性腓總神經損傷；進入深層后通過將腓腸肌外側頭向內側牽開，避免了腘窩處血管神經束的顯露及損傷，并同時清晰顯露脛骨平臺后外側關節面，可直視下對后外側骨折復位，使得外側平臺后傾角完全恢復。但該入路顯露范圍有限，因脛前動脈橫跨切口遠端，此動脈距離關節面垂直間距約為5 cm，當骨折線涉及干骺端以遠時，術中操作易損傷脛前動脈。② 采用膝關節后內側倒L形切口[12]，通過將腓腸肌內側頭及腘窩處血管神經束牽向外側，可整體顯露脛骨平臺后方，無需考慮脛前血管對術中暴露及操作的影響。但為了顯露充分，手術全程需患者屈曲膝關節并持續牽拉，導致部分患者術后局部水腫及下肢腫脹，手術創傷相對較大。后外側脛骨平臺骨折的外側面無法輕易直視下復位，采用后內側倒L形切口時只能依靠后方骨皮質復位及術中透視情況判斷整體復位效果，可能導致部分患者脛骨外側平臺后傾角恢復欠佳。本研究中,手術時間、術中出血量觀察組均明顯優于對照組(P<0.05)；脛骨外側平臺后傾角、HSS評分、膝關節活動度、HSS評分優良率兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)，考慮與后外側平臺骨折對整體脛骨平臺影響較小有關,故兩組術后骨折愈合效果均滿意。③ 半月板的修復對于膝關節術后功能的恢復至關重要，術中應常規探查并盡量予以修復。后外側縱直形切口可直接探查外側半月板，而后內側倒L形切口顯露外側半月板相對較困難。

綜上所述，膝關節后外側縱直形切口入路治療后外側脛骨平臺骨折具有手術時間短、術中出血量少、創傷小、后外側暴露充分、易復位等優點，是一種較理想的手術方式。但后外側脛骨平臺骨折涉及干骺端以遠及后內側髁時，建議選擇后內側倒L形切口入路治療。