股骨近端防旋髓內釘治療股骨轉子間骨折

房傳武，潘良春，劉 偉，王 進，陶新兵，劉 飛，熊高鑫

股骨轉子間骨折目前多主張早期手術治療[1]，通過內固定器械固定骨折斷端，增強骨折端穩定性，促進骨折愈合，減少并發癥的發生。2013年6月～2018年8月，我科采用股骨近端防旋髓內釘(PFNA)內固定治療27例股骨轉子間骨折患者，取得良好效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男12例，女15例，年齡59～91歲。致傷原因：車禍傷2例，跌傷25例。患者入院后均行皮膚牽引制動，完善各項檢查，對合并的各種內科疾病予以處理，調整患者血壓、血糖等。傷后至手術時間4～18 d。

1.2 手術方法硬膜外麻醉或全身麻醉。患者仰臥位 ，雙下肢固定于牽引手術臺上。健側膝關節下方予以支架固定，盡量外展；患側稍外展，牽引下內收10°～15°、內旋。C 臂機正、側位透視顯示骨折復位滿意，前傾角、頸干角恢復后，在距股骨大轉子近側約 2.0 cm 處向上做長約 5.0 cm的縱行切口，逐層切開，鈍性分離顯露大轉子頂點，確認大轉子頂點，取大轉子頂點前1/3和后2/3交界處為進釘點，彎頭口器開口，沿開口器置入導針。C 臂機正、側位透視確認導針在髓腔內且進釘點位置滿意。沿導針放置軟組織保護套，對股骨近端充分擴髓。選擇合適長度及直徑 PFNA 主釘，調整前傾角，沿導針用手緩慢將主釘插入髓腔。安裝近端瞄準器，在近端瞄準器引導下向頭頸內鉆入導針。C 臂機透視下確保導針正位位于股骨頸中下 1/3 處、側位位于股骨頸正中位置處，導針尖端位于股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm處。測量確定螺旋刀片長度，對股骨外側骨皮質進行擴孔，將螺旋刀片打入股骨頭頸。C 臂機透視下確保螺旋刀片位置滿意后解除患肢牽引，鎖緊螺旋刀片。安裝遠端瞄準器，在遠端瞄準器導引下置入1枚鎖釘，鎖定股骨干。C 臂機透視確定內固定位置良好、骨折復位良好，旋入主釘尾帽。對大轉子骨折移位不明顯、骨折塊小者無需處理；對大轉子骨折移位明顯、骨折塊大者，予以切開復位后鋼絲張力帶固定。沖洗縫合切口，無明顯滲出者無需放置引流。

1.3 術后處理抗生素應用3 d，常規抗凝治療。第2天開始髖部及下肢肌肉功能鍛煉，每 4 周攝X線片復查骨折愈合情況。

1.4 觀察指標① 手術時間，術中出血量，骨折愈合時間；② 并發癥、外側壁骨折發生情況；③ 末次隨訪時髖關節Harris評分。

2 結果

手術時間40～102(73.8±2.9) min，術中出血量30～200(80.0±10.1) ml。骨折愈合時間12～17(14.3±2.1)周。患者均獲得隨訪，時間3～24(15.45±7.36)個月。末次隨訪時髖關節Harris評分91～95(92.7±3.6)分。術中出現外側壁骨折1例，骨折輕微，未予特殊處理。術后出現防旋釘部分退出1例，予以延長臥床時間，骨折愈合。

典型病例見圖1。

圖1 患者，男，76歲，右股骨轉子間骨折，行PFNA治療 A.術前X線片，顯示右股骨轉子間骨折；B.術后4周X線片，顯示骨折復位，內固定在位，外側壁完整

3 討論

股骨轉子間骨折若采用非手術治療，長期臥床可發生壓瘡、泌尿系統感染、墜積性肺炎等較多的并發癥，因此目前多采取手術治療。手術方式有髓外固定和髓內固定。髓外固定早期以股骨近端解剖鋼板為代表，后期以動力髖螺釘(DHS)為代表，其缺點均是抗旋轉效果較差，尤其當骨折合并股骨距破壞時，術后易發生內固定螺釘松動、斷裂、骨折部位短縮以及髖內翻等并發癥[2]。相比髓外固定，PFNA作為近年來髓內固定代表，被認為具有更好的生物力學特性，更加穩定，能有效防止骨折端的短縮與旋轉，并且對骨折端血運影響較小，有利于患者術后早期功能鍛煉[3-4]。本組患者骨折均愈合，末次隨訪時髖關節Harris評分91～95(92.7±3.6)分，均為優，患者對治療效果均滿意。

3.1 外側壁在股骨轉子間骨折穩定性因素中的意義傳統觀點認為股骨近端后內側結構是股骨轉子間骨折髓內固定穩定的關鍵因素。對于治療股骨轉子間骨折，DHS一度被認為是治療的金標準，但由于骨折內固定術后有較高的失敗率，故提高股骨轉子間骨折內固定的穩定性一直是臨床研究熱點。早期Evans(1949年)認為包含小轉子的后內側骨折塊是骨折穩定性的決定因素，但Gotfrid(2004年)研究發現所有固定失敗是由外側壁骨折導致的，并使骨折性質進一步惡化，故提出了股骨近端外側壁亦被稱為股骨轉子外側壁的概念，此區域是向股骨頭內置入內固定物的區域。Haq et al[5]提出，如果沿著股骨頸的上、下緣作切線，位于這兩條線之間的股外側皮質區域則是外側壁，其認為外側壁骨折的危險性甚至超過股骨轉子間骨折的不穩定。亦有研究[6]發現，外側壁是影響轉子間骨折穩定性的重要結構，外側壁破裂將導致內固定失敗。近年來，從臨床角度出發，將股骨轉子間骨折分為3 型：外側壁完整型、外側壁危險型、原發外側壁骨折[7]。外側壁系股骨干近端的延續，如果發生骨折，股骨轉子間骨折在生物力學上就轉變為股骨轉子下骨折，遠端骨折塊易向內側移位，當移位>1/3 時會導致髖部生物力學改變，如髖關節外展無力、步態改變等[8]。多項研究證實[9-10]，完整的外側壁能為近端骨折碎片提供外側支撐，提供抗旋轉和內翻穩定性，如果外側壁骨折，近端頸部碎片則失去支撐，可能會發生塌陷。

3.2 注意事項① 股骨轉子間骨折患者常伴有心血管系統等基礎疾病，術前要治療內科基礎疾病，調整血壓、血糖等生命體征，讓患者能更好耐受手術。② 認真評估手術風險及安全性，患者一旦全身情況調整理想，應盡早手術。③ 術前要完善X線、CT 等檢查，掌握患者骨折遠、近端情況及股骨頸的前傾角與頸干角，選擇適合的 PFNA；若患者股骨髓腔過于狹窄，就需要在置入 PFNA 前予以擴髓處理，從而規避置釘困難的問題。④ 通過手法復位，大多數轉子間骨折可以滿意復位，對于股骨大、 小轉子處均有劈裂及骨折塊移位者，尤其對小轉子脫離的骨折，不應過分追求解剖復位，閉合復位只要達到頸干角恢復正常、短縮矯正、骨折塊功能復位即可。⑤ 進針點在大轉子頂點前 1/3 與后 2/3 交界處緊靠大轉子內側，保證釘與髓腔同一軸線。插入主釘前，近端要充分擴髓，防止發生外側壁骨折，雖然外側壁骨折愈合后對功能無不良影響[11]，但將降低髓內釘的抗內翻穩定性，對骨折愈合產生不利影響[12]。插入主釘時患肢內收10°～15°固定，有利于主釘順利插入髓腔。⑥ 螺旋刀片放置的位置在正位片上位于股骨頸中下 1/3，側位片上位于股骨頸正中，導針尖端位于股骨頭軟骨面下 0.5～1.0 cm處，尖頂距在預防髓內釘裝置螺釘切出中的作用至關重要，應<25 mm、>20 mm。⑦ 遠端鎖釘要采用靜力鎖定，否則會因為髓內釘的相對滑動而導致近端外移。