前、后聯(lián)合入路治療骨盆、髖臼骨折

王守剛，岳海源

切開復(fù)位內(nèi)固定治療移位的骨盆、髖臼骨折被臨床廣泛接受，重建骨盆環(huán)手術(shù)入路可分為經(jīng)典的骨盆前入路、后入路以及前后聯(lián)合入路。2015年1月～2018年1月,我們應(yīng)用前、后聯(lián)合入路治療39例移位的骨盆、髖臼骨折患者，臨床療效滿意，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組39例，男26例，女13例，年齡25～35(30.25±4.46)歲。合并傷：坐骨神經(jīng)損傷5例，骶骨骨折6例。致傷原因：墜落傷18例，車禍傷21例。傷后至手術(shù)時(shí)間≤3周。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者或其家屬簽署知情同意書。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備仔細(xì)了解骨折及脫位的移位狀態(tài)，預(yù)估置入物長度、置入位置及預(yù)彎角度等。準(zhǔn)備骨盆專用復(fù)位器械。熟悉前、后聯(lián)合入路的術(shù)中解剖結(jié)構(gòu)，熟練掌握復(fù)位螺釘及髖臼復(fù)位鉗固定技術(shù)。

1.3 手術(shù)方法全身麻醉或腰硬聯(lián)合麻醉。患者健側(cè)臥位。做后外側(cè)切口，仔細(xì)分離后路切口組織，避免臀上血管損傷回縮導(dǎo)致大出血。暴露髖臼后緣直至坐骨結(jié)節(jié)，用骨盆復(fù)位技術(shù)將髖臼后緣及坐骨骨折解剖對位，置入長度合適、預(yù)彎塑形的鋼板，注意在臼頂置釘時(shí)螺釘不能進(jìn)入髖關(guān)節(jié)。后路髖臼及坐骨骨折固定牢固之后變換體位為仰臥位。采取髂腹股溝入路，在髂嵴中后 1/3處，沿髂前上棘、腹股溝韌帶止于恥骨聯(lián)合上方做約 2 cm的弧形切口，剝離腹外斜肌和髂肌附著點(diǎn)，向前直達(dá)腹股溝管外環(huán)上方，分離精索或者圓韌帶，保護(hù)腹股溝區(qū)毗鄰的血管和神經(jīng)。在恥骨聯(lián)合上方切斷聯(lián)合肌腱和腹直肌鞘，仔細(xì)游離髂腰肌、股神經(jīng)和股動(dòng)脈鞘，用2根牽引帶提起，暴露3個(gè)窗口，充分顯露髂骨翼、髖臼前柱、恥骨梳、四邊體等結(jié)構(gòu)。復(fù)位恥骨骨折，應(yīng)用骨盆鋼板牢固固定。C臂機(jī)透視復(fù)位滿意后，沖洗傷口逐層縫合，置引流管。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后24～48 h 拔除引流管。預(yù)防性使用抗生素2～3 d，抗凝治療2周。對原發(fā)創(chuàng)傷引起的坐骨神經(jīng)損傷患者，給予靜脈注射或口服甲鈷胺等神經(jīng)營養(yǎng)藥物，并指導(dǎo)其行下肢主動(dòng)功能鍛煉，輔助進(jìn)行按摩或者理療等處理。術(shù)后4～6 周可坐起鍛煉。根據(jù)骨折愈合及穩(wěn)定程度、合并損傷恢復(fù)情況，指導(dǎo)患者進(jìn)行部分負(fù)重鍛煉，直至完全負(fù)重行走。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評價(jià)① 手術(shù)時(shí)間，術(shù)中出血量，并發(fā)癥；② 術(shù)后7 d根據(jù)Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量；③ 末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)評估骨盆功能。

2 結(jié)果

手術(shù)時(shí)間100～180 min，術(shù)中出血量500～1 200 ml。切口均一期愈合。無醫(yī)源性股神經(jīng)或股血管損傷，無靜脈血栓、股骨頭缺血性壞死等并發(fā)癥發(fā)生。患者均獲得隨訪，時(shí)間12～18個(gè)月。術(shù)后3～6個(gè)月部分負(fù)重行走，術(shù)后8個(gè)月骨折均愈合，棄拐行走。術(shù)后7 d根據(jù)Matta復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)評估骨折復(fù)位質(zhì)量：29例解剖復(fù)位，9例復(fù)位滿意，1例復(fù)位不滿意，復(fù)位滿意率為97.44%。末次隨訪時(shí)根據(jù)Majeed評分標(biāo)準(zhǔn)評估骨盆功能：優(yōu)30例，良8例，可1例，優(yōu)良率為97.44%。

典型病例見圖1～4。

3 討論

3.1 骨盆、髖臼骨折手術(shù)入路及固定方式的選擇恢復(fù)骨盆環(huán)的穩(wěn)定性、縮短臥床時(shí)間、減少并發(fā)癥及后遺癥是骨盆、髖臼骨折治療的目的。臨床上多采用非手術(shù)治療單純的骨盆前環(huán)骨折，而嚴(yán)重移位或多發(fā)性骨折多采用手術(shù)治療。手術(shù)入路的選擇直接關(guān)系術(shù)野顯露的范圍、置入物放置的難易程度、固定的力學(xué)效能，后期還影響骨盆、髖關(guān)節(jié)的功能。

圖1 患者，男，26歲，車禍傷致左側(cè)髖臼后柱、恥骨支骨折，傷后7 d行骨盆髖臼骨折前、后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片,顯示左側(cè)恥骨、髖臼后柱骨折；B.術(shù)后1個(gè)月X線片,顯示左側(cè)骨盆恥骨支、髖臼骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固 圖2 患者，男，27歲，車禍傷致左側(cè)骨盆、髖臼骨折、股骨頭中心性脫位，傷后7 d行前、后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示左股骨頭中心性脫位、左髖臼及恥骨支骨折；B.術(shù)后2 d X線片，顯示股骨頭復(fù)位，骨盆髖臼骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定在位、可靠 圖3 患者，男，29歲，車禍傷致右側(cè)髖臼后柱、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、恥骨支骨折，傷后7 d行骨盆髖臼骨折前、后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前X線片，顯示右側(cè)恥骨、右側(cè)骶髂關(guān)節(jié)、髖臼后柱骨折；B.術(shù)后1周X線片，顯示骨盆前環(huán)及髖臼及骶髂關(guān)節(jié)骨折復(fù)位滿意，內(nèi)固定牢固，髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好 圖4 患者，男，26歲，車禍傷致左側(cè)骨盆髖臼骨折，傷后 5 d行骨盆前、后聯(lián)合入路切開復(fù)位內(nèi)固定術(shù) A.術(shù)前CT，顯示左側(cè)髖臼粉碎性骨折、恥骨支骨折、股骨頭中心性脫位；B.術(shù)后2 d X線片，顯示髖臼后壁骨折復(fù)位良好，內(nèi)固定可靠，髖關(guān)節(jié)復(fù)位良好

骨盆環(huán)損傷的固定方式有外固定支架固定、切開復(fù)位鋼板螺釘內(nèi)固定、微創(chuàng)經(jīng)皮空心螺釘或皮下內(nèi)固定架固定等[1-2]。目前有些學(xué)者[3-4]建議應(yīng)用微創(chuàng)復(fù)位內(nèi)固定方式進(jìn)行骨盆、髖臼骨折的治療，雖然取得了一定的治療效果，但其生物力學(xué)穩(wěn)定性尚需要進(jìn)一步觀察。近年來也有不少學(xué)者應(yīng)用改良的 Stoppa入路[5]進(jìn)行骨盆、髖臼骨折復(fù)位固定，但改良的Stoppa入路存在不足：由于腹直肌的阻礙，無法直視四邊體，在復(fù)位和固定四邊體骨折時(shí)較困難，且存在過度牽拉髂外血管的缺陷，易導(dǎo)致血栓等并發(fā)癥發(fā)生[6]。因此，對于涉及上述部位的骨折，更適宜髂腹股溝入路進(jìn)行復(fù)位固定。

3.2 前、后聯(lián)合入路的優(yōu)勢切開復(fù)位內(nèi)固定是手術(shù)治療骨盆、髖臼骨折的金標(biāo)準(zhǔn)。骼腹股溝入路為經(jīng)典前入路，由Letournel和Judet于1993 年首次報(bào)道，是治療骨盆前柱骨折的主要方法，可充分顯露髂窩的內(nèi)側(cè)面、骶髂關(guān)節(jié)和骨盆前緣，同時(shí)可以間接顯露四邊體，且手術(shù)瘢痕隱蔽性好。K-L入路為經(jīng)典后入路，由Mayo于1990年開始應(yīng)用，是治療髖臼后柱及后壁骨折的主要方法，可良好地顯露髖臼后柱、后壁及部分四邊體，目前在臨床上廣泛應(yīng)用。而前、后聯(lián)合入路治療骨盆、髖臼骨折可獲得單一入路難以達(dá)到的臨床效果，其主要優(yōu)勢如下：① 可復(fù)位難度較大及傷后至手術(shù)時(shí)間較長的患者，利于更好地復(fù)位及顯露。② 對于涉及雙柱的髖臼骨折，可對前、后柱進(jìn)行堅(jiān)強(qiáng)的內(nèi)固定，從而為髖臼骨折提供良好的生物力學(xué)穩(wěn)定性。③ 適用各種類型的髖臼骨折，更易達(dá)到滿意復(fù)位要求，且創(chuàng)傷相對更小，顯露范圍廣，操作方便[7]。

3.3 手術(shù)禁忌證和手術(shù)操作注意事項(xiàng)手術(shù)禁忌證:曾進(jìn)行過骨盆、髖臼骨折手術(shù)者，因手術(shù)入路存在粘連，可引起毗鄰血管、神經(jīng)損傷。手術(shù)操作注意事項(xiàng):① 采用髂腹股溝入路，在外側(cè)和內(nèi)側(cè)窗口內(nèi)潛行骨膜下剝離，貫通兩窗口，用濕紗布條或粗橡膠管牽拉股神經(jīng)、血管束，采用屈髖、屈膝放松體位，可減少股外側(cè)皮神經(jīng)及股血管神經(jīng)束的張力，避免醫(yī)源性損傷。② 行后路切開時(shí)注意保護(hù)臀上血管及坐骨神經(jīng)，術(shù)中注意保持伸髖、屈膝體位，電刀勿與拉鉤接觸，可有效地減少坐骨神經(jīng)損傷。③ 異位骨化時(shí)有發(fā)生，但機(jī)制尚不明確，可能與局部血腫及廣泛地剝離有關(guān)，術(shù)后可口服非甾體類消炎鎮(zhèn)痛藥或者局部進(jìn)行小劑量放療，以減輕異位骨化的發(fā)生，但確切效果未得到證實(shí)。④ 注意臼頂螺釘進(jìn)釘方向，避免進(jìn)入髖關(guān)節(jié)腔。⑤ 嚴(yán)格無菌技術(shù)，術(shù)前應(yīng)用抗生素，術(shù)中嚴(yán)密止血，術(shù)后沖洗及有效引流可減少感染的發(fā)生。

綜上所述，前、后聯(lián)合入路治療移位的骨盆、髖臼骨折可針對前、后柱進(jìn)行有效固定，復(fù)位和固定效果滿意，值得臨床推廣。