橈側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折

呼 和，蔣 飛，姬廣春，喬 飛，侯利民

對于青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折，其閉合復(fù)位石膏或夾板外固定后可再移位[1]。2011年10月～2017年12月，我科采用橈側(cè)入路鎖定加壓鋼板治療32例青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折患者，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標(biāo)準(zhǔn)：① 年齡≥10歲；② 術(shù)前閉合復(fù)位失敗或復(fù)位后再移位；③ 單側(cè)橈骨遠(yuǎn)段骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：① 陳舊或病理性骨折；② 合并其它部位的骨折；③ 合并神經(jīng)、血管損傷。本組32例，男20例，女12例，年齡10～16歲。受傷原因：摔傷21 例，車禍傷5 例，高處墜落傷6例。左側(cè)19例，右側(cè)13例。均為閉合骨折。傷后至手術(shù)時間1～12 d。

1.2 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。前臂中立位，采用橈側(cè)入路，做4～6 cm切口，切開皮膚、皮下及筋膜，顯露并保護(hù)頭靜脈及橈神經(jīng)淺支。確定拇長展、拇短伸、橈側(cè)腕屈肌腱位置，于兩者間隙鈍性分離，沿腕屈肌腱背側(cè)進(jìn)行解剖，牽拉拇長展、拇短伸肌腱背側(cè)及橈側(cè)腕屈肌掌側(cè)，顯露骨折斷端，盡量減少剝離骨膜。沖洗清除斷端血腫后進(jìn)行復(fù)位。復(fù)位滿意后將鎖定加壓鋼板固定于橈側(cè)。C臂機(jī)透視復(fù)位及內(nèi)固定情況，被動活動腕關(guān)節(jié)，確認(rèn)內(nèi)固定良好，沖洗切口，逐層縫合。

1.3 術(shù)后處理采用前臂輔助石膏托將腕關(guān)節(jié)固定于中立位，應(yīng)用抗生素預(yù)防感染并行消腫治療。術(shù)后第1天開始主動握拳功能鍛煉，以促進(jìn)靜脈回流、加速腫脹消退。2周后拆除石膏逐步加強(qiáng)患肢功能康復(fù)鍛煉。定期攝X線片復(fù)查，根據(jù)骨折線消失情況判斷骨折愈合情況，并取出內(nèi)固定物。

圖1 患者，男，15歲，橈骨遠(yuǎn)段骨折，采用橈側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定治療 A.術(shù)前X線片，顯示原閉合復(fù)位石膏外固定失敗，橈骨遠(yuǎn)段骨折;B.術(shù)后第1天X線片，顯示骨折對位對線良好，內(nèi)固定可靠;C.術(shù)后6個月X線片，顯示骨折愈合良好

1.4 觀察指標(biāo)與療效評價記錄骨折愈合時間和并發(fā)癥發(fā)生情況。比較術(shù)后3個月患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度(掌屈、背伸、橈偏、尺偏)；末次隨訪時采用改良Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能。

2 結(jié)果

32例患者均獲得隨訪,時間6～12 個月。切口均一期愈合。術(shù)后6～10周攝X線片復(fù)查顯示骨折全部愈合。術(shù)后3個月患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。末次隨訪時采用改良Gartland-Werley標(biāo)準(zhǔn)評價腕關(guān)節(jié)功能：優(yōu)29 例，良3 例。患者均未發(fā)生感染、骨不連、螺釘松動及鋼板斷裂、醫(yī)源性神經(jīng)及血管損傷、肌腱損傷、畸形愈合、腕關(guān)節(jié)殘留疼痛、關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥。

典型病例見圖1。

表1 術(shù)后3個月患側(cè)與健側(cè)腕關(guān)節(jié)活動度比較

3 討論

3.1 治療方法的選擇10歲以下兒童骨折后因骨矯形能力較強(qiáng)，大部分可行非手術(shù)治療[2]；而隨著年齡的增長，10歲以上青少年塑形能力逐步降低，故臨床上針對青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折常需要手術(shù)治療[3]。經(jīng)皮克氏針內(nèi)固定治療青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折雖然創(chuàng)傷相對較小，但其穩(wěn)定性較差，易發(fā)生脫出、折彎[4]。與生長潛力較強(qiáng)的兒童相比，采用彈性髓內(nèi)釘治療青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折的愈合時間顯著延長[5]。對于前臂生長板已經(jīng)閉合的青少年，選擇鎖定加壓鋼板內(nèi)固定治療橈骨遠(yuǎn)段骨折效果可能更佳，能最大限度地達(dá)到解剖復(fù)位，維持骨折端的穩(wěn)定性和關(guān)節(jié)面的完整性[6]。

3.2 本術(shù)式優(yōu)、缺點本組采用橈側(cè)入路,有以下優(yōu)點：① 切口淺，解剖結(jié)構(gòu)清晰，術(shù)中易找出并分離保護(hù)橈神經(jīng)；② 既不破壞旋前方肌，又無需切開腕管顯露橈動脈，不會傷害正中神經(jīng)、屈肌腱等，手術(shù)更為安全；③ 切口下方即為橈骨莖突，易于橈側(cè)骨折端復(fù)位和鋼板放置；④ 可將骨折部位清晰暴露于同一術(shù)野中，避免過度牽拉肌腱，造成二次傷害。但也有容易損傷到頭靜脈及其分支的缺點，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)橈神經(jīng)淺支和頭靜脈及其分支。

綜上所述，橈側(cè)入路鎖定加壓鋼板固定牢固、損傷小、療效顯著,符合青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折的解剖結(jié)構(gòu)及骨折發(fā)生機(jī)制，是治療青少年橈骨遠(yuǎn)段骨折的理想手術(shù)方法之一 。