鎖定鋼板治療肱骨近端Neer三、四部分骨折

劉國浚，丁真奇，湯育森，高建廷，江惠祥，高明明，謝 威，黃國鋒

肱骨近端骨折很常見，年輕患者常由高能量創傷導致，大多數醫生會嘗試切開復位內固定；老年患者常由平地跌倒等輕微外傷導致，常可通過非手術治療治愈，但移位明顯的Neer三、四部分骨折也常需手術治療。2015年1月～2018年8月，我科采用肩袖牽拉復位、縫合固定大小結節聯合肱骨近端鎖定鋼板(PHILOS)治療27例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組27例，男6例，女21例，年齡32～78歲。受傷原因：跌倒傷14例，車禍傷8例，高處墜落傷5例。骨折Neer分型：三部分19例，四部分8例。均無肩關節脫位及神經血管損傷。受傷至手術時間3～7 d。

1.2 手術方法臂叢+頸叢麻醉或全身麻醉。患者沙灘椅臥位，患肩墊高，采用胸大肌-三角肌間隙入路，將頭靜脈向內側牽開并保護內側重要神經血管組織，向外牽開三角肌顯露肱骨近端。采用粗的不可吸收線在骨折的肱骨大小結節的岡上肌、岡下肌或肩胛下肌止點處縫置。牽開大小結節骨折塊，鈍頭骨膜剝離子復位肱骨頭，牽引上肢復位肱骨外科頸骨折端，注意通過結節間溝及骨折線對合恢復旋轉對位，檢查頸干角及肱骨頭后傾角。復位后用2枚克氏針從前方置入臨時固定骨折端，選擇合適長度的PHILOS，將縫置好的不可吸收線穿過鋼板預留孔，鋼板放置于肱骨大結節下0.5 cm 結節間溝外側0.3 cm左右，直視下牽拉不可吸收線復位大小結節骨折塊，分別在鋼板遠、近端置入螺釘并系緊縫線。放置引流管。

1.3 術后處理常規預防性使用抗生素24 h，引流量<30 ml/d時拔除引流管。囑患者麻醉作用消失后即行肘、腕及手部各關節主動屈伸鍛煉，術后第2天開始指導患者患肩做被動“鐘擺樣”運動，3 d后做被動前屈上舉、外旋、外展鍛煉，并逐漸增加活動度。術后第4周可允許患者進行90°以上的被動活動。術后6周攝X線片復查，顯示骨痂出現時開始肩關節主動功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間13～22個月。骨折均愈合，時間3～6個月。無術后感染、肱骨頭壞死、螺釘穿出關節面及鋼板松動等并發癥發生。末次隨訪時，肩關節活動度：前屈上舉119°～178°(147.9°±17.4°)，外展124°～176°(146.1°±15.6°)，外旋32°～63°(44.6°±9.0°)，內旋68°～93°(82.6°±6.0°)；Constant-Murley評分為75～98分，優17例，良10例，優良率27/27。

典型病例見圖1～4。

圖1 患者，女，54歲，右肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型四部分骨折，采用肩袖牽拉復位縫合聯合PHILOS治療 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大、小結節；C.術后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大小結節骨折斷端對位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術后2個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折愈合良好；E.術后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合 圖2 患者，女，65歲，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牽拉復位縫合聯合PHILOS治療 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大結節；C.術后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大結節骨折斷端對位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折線模糊，骨折愈合良好；E.術后1年X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合 圖3 患者，女，71歲，左肱骨近端粉碎性骨折，Neer分型三部分骨折，采用肩袖牽拉復位縫合聯合PHILOS治療 A、B.術前X線片及CT三維重建，顯示肱骨近端粉碎性骨折，骨折線累及肱骨外科頸及大結節；C.術后第1天X線片，顯示肱骨頭頸及肱骨大結節骨折斷端對位良好，鋼板及螺釘位置良好；D.術后3個月X線片，顯示骨折線消失，骨折愈合

圖4 患者,男,45歲,右肱骨近端粉碎性骨折,Neer分型四部分骨折,采用肩袖牽拉復位縫合聯合PHILOS治療 A、B.術前X線片及CT三維重建,顯示肱骨近端粉碎性骨折,骨折線累及肱骨外科頸及大、小結節;C.術后第1天X線片,顯示肱骨頭頸及肱骨大小結節骨折斷端對位良好,鋼板及螺釘位置良好;D.術后3個月X線片,顯示骨折線模糊,骨折愈合良好;E.術后1年X線片,顯示骨折線消失,骨折愈合

3 討論

3.1 手術方式的選擇半肩關節置換是治療肱骨近端Neer三、四部分骨折的方法之一，但術后肩關節功能的恢復并不令人滿意，功能恢復通常較差。反肩置換對Neer三、四部分骨折中大結節粉碎合并肩袖損傷的患者具有良好的效果[1]，但其并發癥多，且假體壽命有限，一般作為老年患者肩關節功能重建的終極治療方案，目前不主張應用[2]。Gregory et al[3]對122例肱骨近端Neer三、四部分骨折患者研究得出結論，對于肱骨近端三、四部分骨折，尤其是三部分骨折，切開復位內固定優于關節置換術。隨著內固定器械改進，鎖定鋼板逐漸成為治療肱骨近端復雜骨折的理想方法之一。

3.2 肩袖牽拉復位、縫合固定大小結節聯合PHILOS的優勢① 根據肱骨近端解剖設計，鎖定鋼板無需預彎和加壓，可以保護鋼板下骨膜血運，利于骨折早期愈合。鎖定鋼板各螺釘孔均帶有螺紋，且近端螺紋方向交錯，當鎖定螺釘釘頭與鋼板螺紋鉚合后，通過螺釘與鋼板的鎖定維持固定的角度，環抱肱骨頭內松質骨，對于治療骨質疏松與粉碎性骨折的患者，具有很好的抗拔出力、抗軸向壓縮、抗剪切力及抗扭轉的能力[4]。② 由于肩關節上舉力量的50%及外旋力量的90%由肩袖提供，當大小結節沿肌肉收縮方向移位時，肩關節外旋、外展、內旋的動力臂短縮，力量將減弱，解剖復位大小結節并預防功能鍛煉時復位丟失至關重要。鐘樹柵 等[5]用新鮮尸體測試比較縫線、螺釘及雙股錨釘3種固定方式固定大結節骨折的效果，結果顯示縫線和雙股錨釘固定的生物力學穩定性均優于螺釘固定。本研究使用高強度不可吸收縫線，在骨折的肱骨大小結節的岡上肌、岡下肌或肩胛下肌止點處縫置后牽拉復位，不會對軟組織產生切割作用，將其固定于鎖定鋼板的預留小孔中，充分利用干骺端韌帶張力帶原理復位，重建肩袖張力，允許肩關節早期功能鍛煉，避免術后大小結節復位丟失，促進肩關節力量恢復。

綜上所述，肩袖牽拉復位、縫合固定大小結節聯合PHILOS固定治療肱骨近端Neer三、四部分骨折，有利于骨折的復位，能恢復肱骨近端原有解剖結構，并對移位的大小結節提供牢固的固定，術后可以早期做外展及旋轉鍛煉，提高患者的生活質量，降低骨不連及壞死率，獲得滿意的療效。