長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復間隔指指腹缺損

顧方瑞，李啟朝，劉煥軍，張吉平，趙世杰，劉文鈞

手指外傷后出現指腹缺損在臨床上較為常見,通常采用鄰指皮瓣修復,此方法簡單易行，術后效果確切。而鄰指中節背側皮膚存在挫傷的患者，則不能應用鄰指皮瓣修復。2007年3月～2018年5月，我科應用長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復41例間隔指指腹缺損患者，取得了滿意效果，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組41例,男25例，女16例，年齡17～61歲。其中示指15例,中指8例,環指10例，小指8例。創面缺損面積1.3 cm×1.1 cm～2.3 cm×1.4 cm。致傷原因:機器絞傷13例，沖床傷10例，壓砸傷7例，齒輪傷5例，刨切傷4例，熱壓傷2例。早期修復39例，二期修復2例。皮瓣設計面積為1.5 cm×1.2 cm～2.5 cm×1.5 cm。

1.2皮瓣選擇與修復部位① 示指指腹缺損選擇環指橈側長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復。② 中指指腹缺損選擇小指橈側長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復。③ 環指指腹缺損選擇示指尺側長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復。④ 小指指腹缺損選擇中指尺側長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復。

1.3 手術方法臂叢神經阻滯麻醉。稀碘伏液沖刷傷手及前臂，無菌紗布拭干。上臂氣壓止血帶或指根橡皮筋止血。清創，尋找創面近端指固有神經斷端并標記。根據指腹缺損面積大小，在供區設計皮瓣。皮瓣切取面積大于受區面積10%～20%。供皮瓣指屈曲，連接兩指橫紋頭，連線中點為皮瓣蒂部旋轉點，皮瓣蒂部包含指固有動脈中段背側支。蒂寬0.5～0.8 cm，蒂長0.8～1.0 cm。皮瓣蒂部方向稍向遠端傾斜5°～10°。皮瓣切取范圍:近端可達近側指間關節，遠端可達甲后襞近側0.5 cm，蒂部對側可達側正中線。逆行切取皮瓣，沿設計線切開皮膚及皮下組織，在伸肌腱膜表層掀起皮瓣。5-0線結扎指背靜脈斷端。尋找手指背側神經，游離適當長度切斷，標記。蒂部在手指側方緊貼骨膜切取。皮瓣切取完畢，放松止血帶。觀察皮瓣血運良好后，在傷側前臂尺側切取游離皮片，待用。前臂供區創口直接縫合。皮瓣翻轉180°，皮下組織側朝向上，皮膚側翻向掌側。在蒂部軟組織側中厚皮片覆蓋，無張力縫合。傷手掌心向上，屈曲傷指和供皮瓣手指，從鄰指掌面跨過，使傷指末節靠近皮瓣蒂部。將皮瓣縫合固定在傷指指腹缺損處，先縫合皮瓣遠心端，然后再以9-0顯微線端端吻接皮瓣攜帶的指背神經支與傷指指固有神經。皮瓣縫完后，創口放置橡皮引流條1根。供區以全厚皮片打包縫合。凡士林紗條和無菌紗布松軟包扎手指于舒適位。

2 結果

41例皮瓣均成活, 術后2～3周順利斷蒂，血運良好。41例均獲得隨訪，時間5～28個月。患指皮瓣外形良好,感覺恢復良好,兩點辨別覺4～11 mm,功能恢復良好。供皮瓣手指屈伸正常。末次隨訪時參照中華醫學會手外科學會上肢部分功能評定試用標準[1]評價療效:優38例,良2例，差1例，優良率97.6%。

典型病例見圖1。

圖1 患者，女，39歲，左手機器絞傷，示指末節部分缺損，指骨外露，掌側缺損較多，中指中節背側皮膚挫傷 A.術中在環指中節背側設計并切取長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣;B.術后即刻皮瓣血運良好；C.術后7 d皮瓣出現無張力性水皰;D.術后3周斷蒂前、后皮瓣血運良好;E.術后16個月外觀及功能,示指及環指外形滿意，無屈伸功能受限,示指指端兩點辨別覺為4 mm

3 討論

3.1 現有指腹缺損修復方法指腹缺損是手外傷中較常見的損傷之一，需要盡量保留手指長度，恢復手指外觀功能，一般可采用如下方法:① 生物蛋白海綿聯合人工皮膜護創指套法[2]:可修復指腹缺損，簡單易行，手術創傷相對較小，僅適用于手指末節骨外露<0.5 cm者。② 局部V-Y推進皮瓣:適用于手指末節遠側1/3缺損骨外露<1.0 cm、創面直徑<1.2 cm者[3]。③ 指掌側固有動脈逆行島狀皮瓣修復同指指腹缺損[4]:以犧牲一側指固有動脈為代價，指根部常遺留瘢痕。④ 指背筋膜蒂皮瓣[5-6]:屬逆行皮瓣，皮瓣解剖位置表淺，手術操作簡單，不犧牲手指主要的血管、神經，供區損傷小；但術后皮瓣張力較大，常出現青紫、張力性水皰，皮膚極度腫脹，需及時行蒂部拆線、減張等處理。⑤ 保留感覺的改良指固有動脈階梯遞進皮瓣[7]:由于本身的延展度稍差，修復指端皮膚缺損時,其推進長度局限在2 cm以內。李啟朝 等[8]應用以指固有動脈為蒂的掌背逆行島狀皮瓣修復手指中末節皮膚缺損，其手術適應證為鄰指中節背側皮膚挫傷、不能應用鄰指皮瓣修復者，與指固有動脈中段背側支島狀皮瓣的適應證相同。其創傷較大，手術精細程度要求較高，且指蹼間動脈受損或缺如不能應用。采用各種游離皮瓣修復，雖然能夠保證手指良好的外形與功能，但手術時間較長且要求術者具有嫻熟的顯微外科技術[9]。

3.2 長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣的實踐基礎以較小的供區損傷為代價達到滿意的修復效果是皮瓣移植外科的—個研究方向。根據方法簡便、效果滿意、對供區影響小且成功率高的原則選擇皮瓣，對于指腹缺損者，鄰指皮瓣不失為首選治療方法。基于指固有動脈背側支及指背動脈網的理論研究和臨床實踐，李啟朝 等[10]提出應用長蒂鄰指皮瓣修復手指側方組織缺損。此術式證明了以指固有動脈中段背側支為蒂的島狀皮瓣血運可靠。同樣原理，對于合并鄰指中節背側皮膚損傷不能應用鄰指皮瓣患者，可通過延長皮瓣蒂長度，利用間隔指的指固有動脈中段背側支島狀皮瓣，其蒂部跨鄰指掌側將皮瓣轉位覆蓋修復指腹缺損。吻接皮瓣所攜帶的指固有神經背側支可恢復指腹或指端的感覺。長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣修復間隔指指腹缺損也有不足之處，如同鄰指皮瓣轉位修復指腹端骨外露缺損，仍需二期斷蒂修整。

3.3 長蒂指固有動脈中段背側支島狀皮瓣的解剖學基礎指固有動脈在向遠端行走的過程中向背側發出多條分支。有4條分支較恒定，分別位于手指近節中段和遠1/3段、手指中節的中段和遠指間關節水平。背側支與背側血管網交通，故以指固有動脈中段背側支為供血動脈，可在中節指背切取帶蒂島狀轉移皮瓣。示、中、環指指固有神經在近節指骨基底部發出橫徑為1 mm左右的背側支，從指側面斜行走向近指間關節背側，分布于中遠節指背皮膚。小指中遠節指背皮膚感覺與近節感覺為同一尺神經背側支的延續[11]。

3.4注意事項① 間隔指指背供區，全厚皮片打包縫合時，紗布包堆需偏離蒂部，防止壓迫指固有動脈中段背側支，影響皮瓣血運。② 蒂部切取時緊貼指骨骨膜，避免指固有動脈背側支損傷。③ 蒂部保留0.5～0.8 cm寬度，保證靜脈回流。④ 蒂部創面以中厚皮片覆蓋，以利于移入植皮片成活，不打包縫合，張力需適中，過大則影響皮瓣血運。⑤ 患肢需保暖，禁止吸煙，常規予以罌粟堿治療。⑥ 皮瓣要在深筋膜和伸肌腱周圍膜淺層切取，分離保護腱周膜，防止肌腱外露、移入植皮片失敗。⑦ 皮瓣設計時盡量不要超過手指側正中線，避免晚期形成線狀瘢痕攣縮，影響供皮瓣手指伸直功能。皮瓣遠端在甲后襞近側0.5 cm，避免損傷甲基質。⑧ 皮瓣設計面積應比皮膚缺損面積大10%～20%，避免皮瓣與受區縫合時張力過大，影響血運。⑨ 間隔指中節側方及背側皮膚如有挫傷亦不能應用此術式。