逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復腕部軟組織缺損

胡雷鳴，歐學海，魏登科，成德亮，段虹昊，李曉旭

腕部高能量開放傷、感染及腫瘤切除術后均可造成軟組織缺損。腕部掌背側有廣泛的肌腱分布，尺橈動脈及腕部神經位置相對較淺，軟組織缺損后常合并肌腱、神經、血管及骨質的外露，如處理不當將會嚴重影響腕部功能。傳統修復方式包括交臂或腹部帶蒂皮瓣覆蓋，成活率較高，但需行二次斷蒂手術，患肢固定時間較長易造成關節僵硬，且皮瓣質地、顏色與受區差異較大，目前臨床應用已逐漸減少。穿支皮瓣目前是皮瓣移植發展新方向，不犧牲主干血管，符合“受區修復重建好，供區破壞損失小”的原則。2015年3月～2017年2月，我科應用逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復16例腕部軟組織缺損患者，效果滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組16例，男12例，女4例，年齡28～62歲。右腕10例，左腕6例。軟組織缺損原因：外傷性缺損11例(電鋸傷5例、重物壓砸傷3例、機器絞傷2例、車禍傷1例)，感染性缺損3例，腫瘤切除后缺損2例。軟組織缺損面積6.0 cm×4.0 cm～11.0 cm×6.0 cm。除5例外傷性缺損患者橈動脈主干損傷(2例遠端主干損傷處位于橈骨莖突以遠，3例分別位于橈骨莖突以近1.5、3、4 cm)外，其余患者橈動脈主干完整。10例外傷性缺損及3例感染性缺損患者一期手術行清創、負壓封閉引流處理以加快創面新鮮化，1例外傷性缺損患者一期行游離組織再植未行負壓封閉引流處理，以上患者二期應用逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣進行修復；2例腫瘤切除后缺損患者均一期應用逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣進行修復，無二期手術。傷后至皮瓣修復時間3～8 d。

1.2 治療方法

1.2.1術前準備 完善術前相關檢查，評估手術及麻醉風險，高血壓、心腦血管疾病、糖尿病患者給予正規內科治療，控制水平至手術允許范圍內。感染創面行細菌培養，根據藥敏試驗選用敏感抗生素。術前1 d應用便攜式超聲多普勒血流探測儀確定皮瓣供區穿支位置，方便術中定位解剖，并在體表以亞甲藍標記。

1.2.2皮瓣的設計與切取 臂叢神經阻滯麻醉。患者仰臥位，患肢外展于側臺上。抬高患肢但不驅血，上臂部上止血帶。術中再次擴創，切除寬約0.5 cm的創緣，創面徹底止血，雙氧水、無菌鹽水、Ⅲ型安爾碘反復沖洗。術中以標記的穿支淺出點為皮瓣旋轉點，橈動脈體表投影線(肘窩中點至腕部橈動脈搏動點連線)為皮瓣軸線，測量旋轉點至創面最近距離并增加約2 cm為皮瓣蒂部長度，皮瓣內、外側不超過前臂掌背側中線，上界不超過前臂中上1/3交界。根據創面大小及形狀剪取樣布，并放大約10%作為皮瓣切取面積，本組皮瓣切取面積為6.5 cm×5.0 cm～12.0 cm×7.0 cm。依次切開皮瓣皮膚及皮下組織，結扎表淺小血管，銳性分離切開至深筋膜層，為防止筋膜與皮瓣分離，可將深筋膜與皮下組織間斷縫合作為臨時固定，從深筋膜層下掀起皮瓣，后切開蒂部皮膚，蒂部保留寬約3 cm的皮條及筋膜組織，至旋轉點處小心分離顯露穿支血管，并使用血管夾夾閉近端已顯露的穿支血管，松開止血帶觀察皮瓣血運，皮瓣顏色紅潤、邊緣滲血活躍表明血運良好，可將余穿支血管結扎切斷。皮瓣中攜帶頭靜脈及橈神經淺支或是前臂外側皮神經，10例皮瓣于蒂部結扎頭靜脈干，6例未結扎。將皮瓣掀起至旋轉點處，開放明道逆行轉移皮瓣至缺損創面，再次檢查有無活動性出血點，蒂部傷口寬松無張力縫合確保蒂部無受壓，將皮瓣與創面間斷縫合固定，皮瓣下放置引流條。供區傷口直接縫合關閉或取全厚皮片移植覆蓋并適當加壓固定。

1.2.3術后處理 傷口敷料留有觀察窗，便于觀察皮瓣血運。術后48 h傷口首次換藥并拔除引流條，如皮瓣腫脹、瘀血，可拆除蒂部局部縫線。術后患肢抬高制動，臥床休息5 d，室內禁煙，并給予抗感染、活血、抗凝、擴容、止痛、保暖等治療。伴有肌腱損傷或骨折的患者予以石膏外固定4周，拆除后開始功能鍛煉。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間6～20個月。13例皮瓣成活，無血管危象發生；1例外傷性缺損及2例感染性缺損患者皮瓣遠端少量壞死，給予換藥后傷口愈合，感染未復發。末次隨訪時，皮瓣外形良好，質地、色澤接近受區，感覺均有不同程度恢復，供區傷口愈合良好，移植皮片全部成活，無肌腱粘連；根據中華醫學會手外科學分會上肢部分功能評定標準評定腕關節功能：優8例，良6例，可2例，優良率 14/16。

典型病例見圖1。

3 討論

3.1 逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣的解剖學特點橈動脈顯露段走行于肱橈肌(腱)與橈側腕屈肌之間。在橈骨莖突上2～7 cm的范圍內，橈動脈發出5～8條外徑0.3～0.9 mm的肌間隙皮穿支，這些穿支在深筋膜表面的疏松組織中發出升支、橫支和降支，相鄰血管的升支與降支在深筋膜表面與皮下組織中相互吻合，形成縱向的筋膜血管鏈[1],在此范圍內頭靜脈和前臂外側皮神經、橈神經淺支伴行，相互之間聯系緊密，形成豐富的神經營養血管叢[2]。前臂起源于橈動脈的穿支約為11條，其中較為恒定粗大的穿支有3條：分別為起點距橈骨莖突上2、4、7 cm左右處，橈動脈穿支總體分部特點是近側段數目較少，中遠段數目較多[3]。橈動脈在前臂中遠段發出多條穿支，各穿支垂直供應相應部所屬范圍內的皮膚，穿支之間的微小血管互相連接吻合，

圖1 患者，男，47歲，機器絞傷致左腕部組織離斷，急診行清創、內固定、離斷組織再植術，二期行逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣轉位覆蓋缺損創面 A.受傷部位外觀；B.離斷組織再植術后壞死；C.皮瓣設計及缺損創面情況，軟組織缺損面積 6.5 cm×4.5 cm，皮瓣設計面積7.0 cm×5.0 cm；D.術中皮瓣切取及皮瓣掀起后顏色紅潤、血運良好；E.術后10個月皮瓣外觀、血運良好，與受區顏色、質地接近，腕關節功能可

形成完整的血管鏈[4]。丁自海 等[5]通過大量的解剖研究證實，穿支血管鏈只要能保證完整，可以由1條穿支為蒂制成超長的皮瓣，同時仍能確保良好的血運。穿支皮瓣攜帶筋膜并確保切取時不分離可最大限度地增加皮瓣的血運，同時加大皮瓣靜脈回流，減少靜脈危象的發生。目前關于是否結扎蒂部頭靜脈干存在爭議，我們的經驗是：掀起皮瓣后放松止血帶，觀察頭靜脈對于皮瓣的回流是否存在不良影響，并結合皮瓣切取范圍的大小決定是否將頭靜脈干結扎。本組1例外傷性缺損及2例感染性缺損患者術后皮瓣遠端出現少量壞死，考慮因未結扎頭靜脈干，靜脈血倒灌入皮瓣導致靜脈回流不暢。張發惠 等[6]應用逆行橈動脈鼻煙窩穿支蒂皮瓣修復27例手部軟組織缺損，均于蒂部遠端結扎頭靜脈，術后僅有1例出現血運障礙，后證實為患者吸煙引起血管痙攣所致，或許與手術本身并不相關。

3.2 本手術方式的優、缺點優點：① 不損傷橈動脈主干，對手部血運無不良影響。② 切取操作方便，解剖層次淺，對顯微技術要求相對較低，成功率高，利于推廣。③ 對于高齡或是合并基礎疾病所致血管條件較差患者，應用橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣修復可解決傳統帶蒂皮瓣帶來的患肢固定時間較長及需二次手術斷蒂的困擾，亦可明顯降低游離皮瓣移植修復帶來的風險。④ 皮瓣顏色、質地與受區相似，且皮瓣薄厚適中，外形滿意，一般不需要二次修整。⑤ 皮瓣攜帶橈神經淺支或前臂外側皮神經，依靠神經營養血管與穿支血管間交通吻合，增加皮瓣血運，并能不同程度恢復皮瓣的感覺。缺點：① 皮瓣切取部位遺留線樣或皮片移植后所形成的瘢痕，影響前臂美觀。② 皮瓣修復范圍有限，適合中小面積的缺損創面修復。③ 逆行轉移時蒂部易受壓及扭轉，或因靜脈回流不暢導致皮瓣遠端出現不同程度的壞死。

3.3 注意事項① 術前應用便攜式超聲多普勒血流探測儀確定供區穿支位置，能有效提高皮瓣切取準確性[7-8]。必要時可行血管造影檢查，因其能全面地顯示皮瓣血管解剖，并能根據需求設計出個性化的皮瓣[9]。② 皮瓣切取在深筋膜下進行，操作時將深筋膜與皮瓣間斷固定，防止分離影響皮瓣血運，注意保護肌膜、腱周膜和進入皮瓣的每個穿支。③ 皮瓣蒂部保留寬約3 cm的皮條及筋膜組織，筋膜組織內的靜脈叢可為皮瓣提供良好的靜脈回流。 ④ 皮瓣逆行轉移時，蒂部遠端開放明道，蒂部傷口無張力縫合，避免受壓影響血供及回流。⑤ 行皮瓣修復術前開放及感染的創面應清創徹底，可減少再感染風險，術中創面及皮瓣應嚴格止血，術后皮瓣下應放置引流條。⑥ 創面包扎留有觀察窗，且一定要顯露皮瓣遠端，如出現血運障礙可及時發現并給予相關處理。

綜上所述，逆行前臂橈動脈穿支筋膜蒂皮瓣具有切取方便、供區損傷小、療效可靠、風險小等優點，將其應用于腕部軟組織缺損的修復臨床效果滿意。但針對少量皮瓣出現的壞死情況，仍需加強臨床研究。