單髁置換術治療膝關節前內側骨性關節炎的近期療效

黃 斐 ,馬廣文 ,常 俊 ,尹宗生

近年來，隨著微創理念的流行，單髁置換因為其保留交叉韌帶和外側間室，具有創傷小、恢復快、術后功能更接近生理狀態等優點，在膝關節前內側骨性關節炎的治療中取得了良好的結果。尤其是Oxford Ⅲ單髁假體，因為其獨特的設計理念，更符合膝關節的生物力學，被廣泛應用于臨床治療中[1-2]。但單髁置換也存在不容忽視的問題，如其假體的遠期生存率低于全膝關節置換，同時半月板襯墊的脫位和假體松動發生率也值得關注[3]。2015年11月～2018年12月,安徽醫科大學第四附屬醫院骨科采用Oxford Ⅲ單髁置換術治療20例膝關節前內側骨性關節炎患者，本研究觀察其近期療效，總結手術并發癥發生情況，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 膝關節前內側骨性關節炎；② 膝關節內翻<15°，屈曲畸形<15°；③ 交叉韌帶和側副韌帶功能完整；④ 外側間室完整。本組20例(20膝)，男10例,女10例，年齡47～87(64.6±8.1)歲。病程3～5(3.7±0.5)年。體重指數為24.2～30.6 (27.3±1.4) kg/m2。按照Ahlback分期標準：Ⅱ期8膝, Ⅲ期12膝。手術均為同一位資深的關節外科醫生主刀完成，選用的假體均為Biomet Oxford Ⅲ單髁膝關節系統。

1.2 手術方法全身麻醉或腰硬聯合麻醉。患者仰臥位。患肢外展30°置于托腿架上，膝關節能夠屈曲約110°，在切皮前驅血并使用止血帶。常規取內側髕旁入路，按照Oxford Ⅲ單髁膝關節系統操作指南，根據屈伸平衡原則，依次處理脛骨側、股骨側截骨，安裝骨水泥型假體，常規放置1根引流管。

1.3 術后處理患者膝關節予以加壓包扎，術后24 h內靜脈滴注抗生素預防感染，48 h內拔除引流管，術后常規予以低分子肝素抗凝2周。手術當天行股四頭肌功能鍛煉，拔除引流管后行膝關節屈伸功能鍛煉，并逐漸扶拐下地活動。根據鍛煉情況逐漸棄拐下地活動。術后2周視切口愈合情況進行拆線。

1.4 觀察指標及療效評價記錄手術時間、術中出血量、術后引流量、手術并發癥以及術后6個月人工關節遺忘指數。患者定期隨訪，測量膝關節活動度(ROM)，采用疼痛VAS評分評估膝關節疼痛情況，采用HSS評分和WOMAC評分對患肢進行功能評定。

2 結果

手術時間為65～102 (80.2±10.3) min，術中出血量為40～100 (70.4±21.5) ml, 術后引流量為50～180 (115.0±32.8) ml。 患者均獲得隨訪，時間 6～42 個月。

末次隨訪時，ROM、VAS評分、HSS評分及WOMAC評分均較術前明顯改善，差異有統計學意義 (P<0.05),見表1。術后6個月患者的人工關節遺忘指數為50～73 (64.2±6.3)。隨訪期間并發癥：術后1個月1例切口愈合不良，1例膝關節內側痛，2例下肢肌間靜脈血栓；術后3個月1例假體松動行翻修術，1例膝關節內側痛；術后12個月1例膝關節內側痛，其中膝關節疼痛為同一例患者。患者均無襯墊脫位等并發癥發生。

典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 本術式優點膝關節骨性關節炎是引起中老年膝關節疼痛的主要原因，對于終末期的骨性關節炎，膝關節置換是治療的重要手段，目前膝關節置換包括單髁置換術和全膝關節置換術。單髁置換術只改變了一個間室，保留了交叉韌帶和對側間室，術后患者的本體感覺和運動步態更接近于正常膝關節，在臨床上取得了優異的治療效果[4]。Pandit et al[5]對1 000例單髁置換患者進行15年的隨訪，結果顯示單髁假體的10年生存率為94%，15年生存率為91%。Emerson et al[6]報道了Oxford Ⅲ假體在美國的10年生存率為95%。Xue et al[7]報道一項來自中國單中心708膝關節的Oxford Ⅲ假體的隨訪結果，顯示Oxford Ⅲ假體術后的的12年生存率為94.3%，假體的翻修率為1.88%。本研究結果顯示，單髁置換術也取得了良好的治療效果，末次隨訪時膝關節的ROM、VAS評分、HSS評分以及WOMAC評分均較術前有明顯改善，患者術后的人工關節遺忘指數也提示單髁置換較好地保留了患者的本體感覺，術后無襯墊脫位等并發癥發生，1例患者因為假體松動于外院行翻修手術。

3.2 適應證與禁忌證隨著單髁置換術在臨床上使用的增多，其手術適應證也存在一定的爭論。早期膝前痛和髕股關節退變被認為是單髁置換的相對禁忌證，但Hamilton et al[8]報道，術前患有膝前痛、內側髕股關節退變或者外側髕股關節輕度退變的患者，其術后功能不受影響，但是重度外側髕股關節退變則是單髁置換的手術禁忌證。肥胖對于單髁置換的術后效果是否存在影響，目前文獻報道結果不一。Cavaignac et al[9]臨床隨訪結果顯示,肥胖患者行單髁置換術后10年的假體生存率為93.5%，非肥胖患者假體10年生存率為92.5%，肥胖對于單髁置換的術后假體生存率沒有影響。但 Kandil et al[10]的結果則相反，隨訪數據顯示肥胖患者的術后并發癥和假體翻修率都要高于非肥胖患者。我們認為,肥胖患者因為體重較大，假體受力面積相對較小，容易出現襯墊磨損加速、假體松動等并發癥。前交叉韌帶損傷一直是單髁的絕對禁忌證，對前交叉韌帶損傷的患者行單髁置換術，術后會發生膝關節不穩定，并隨后很快出現外側間室和髕股關節繼發性骨性關節炎以及關節面的損害。 Engh et al[11]發現前交叉韌帶損傷患者行單髁置換術治療后，其假體生存率與前交叉韌帶正常的單髁置換患者比較差異無統計學意義。Boissonneault et al[12]5年的隨訪結果也同樣證實，前交叉韌帶缺陷對單髁置換術后的功能和假體的生存率沒有影響。文濤 等[13]建議對于前交叉韌帶損傷的患者，其單髁置換的脛骨后傾角<7°，這樣通過保持內側副韌帶的合適緊張程度來減少墊片脫位和假體松動的風險。

表1 術前與末次隨訪時VAS評分、ROM、HSS評分和WOMAC評分比較

圖1 患者，女，64歲，左膝前內側骨性關節炎，行單髁置換術 A. 術前X線片，正位片顯示內側骨對骨改變，側位片顯示膝關節磨損區域位于前中部; B. 術后X線片，正位片顯示假體位置良好,側位片顯示假體包容良好

3.3 并發癥及注意事項單髁置換術也存在一些并發癥，van der List et al[14]的Meta分析結果顯示，單髁置換術失敗的最主要并發癥是假體松動和外側間室的退變，術中不正確的截骨導致假體方向過度內翻或者外翻以及感染是假體松動的主要原因。本組隨訪中有1例患者因為感染出現假體松動。外側間室的退變則和術后下肢力線外移有關，因此術中應該保護內側副韌帶，避免使用較厚的半月板襯墊，保證術后理想的下肢力線位于膝關節中心或稍內側。Oxford Ⅲ型單髁活動平臺還有半月板襯墊脫位的風險，在保護內側副韌帶的前提下，根據內側副韌帶張力選擇合適的半月板墊片，可極大地降低襯墊脫位的風險。單髁置換術后少數患者可能出現膝關節痛，本組隨訪中有1例患者術后持續出現膝關節內側疼痛，原因未明。Scott et al[15]認為單髁置換術后疼痛可能與內側松質骨異常載荷導致骨硬化有關，因此在脛骨平臺截骨時如果后傾角過小，使應力集中在前內側，導致骨骼超負荷，可引起疼痛。Park et al[16]通過MRI檢查發現，單髁置換術后疼痛的患者大多與外側間室退變有關，而這種改變X線檢查常常無法發現，因此我們在術前應嚴格把握手術適應證，常規行MRI檢查，評估外側間室退變情況。此外，我們在術中發現，通過股骨頭中心位置定位行脛骨截骨時，會因髖關節外展角度不同而導致脛骨平臺截骨偏外旋，從而影響脛骨平臺假體的正確放置，因此我們建議術中常規透視確認假體位置。

本組近期隨訪結果顯示，單髁置換術后具有創傷小、恢復快、術后膝關節功能好等優點，可以獲得滿意的治療效果。不足之處：隨訪時間較短，病例數較少，未能對假體的長期隨訪結果和生存率進行分析，因此仍需長期、大樣本病例的臨床隨訪結果來進一步證實。