全膝關節置換術與單髁置換術治療膝關節骨性關節炎的療效

尹二成，程旭光，張 峰，黃先功

膝關節骨性關節炎(KOA)是一種退行性關節疾病，嚴重影響患者的生活質量。全膝關節置換術(TKA)是治療KOA的有效手段，但隨著醫療技術的快速發展，單髁置換術(UKA)的優勢逐漸突顯。2017年1月～2018年12月，我科采用TKA和UKA治療181例KOA患者，本研究比較兩種方法的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇排除標準：① 有精神病或阿爾茨海默?。虎?有嚴重胃病及心、肝、腎功能不全；③ 化膿性膝關節炎伴有感染癥狀；④ 急性損傷，有關節置換術史；⑤ 膝關節腫瘤、結核等引起的關節疼痛。本組共納入181例，根據治療方法不同分為兩組。① 觀察組：采用UKA治療，81例，男56例，女25例，年齡25～75(46.25±7.56)歲；② 對照組：采用TKA治療，100例，男68例，女32例，年齡26～80(45.83±7.43)歲。兩組患者術前HSS評分、LKSS評分、AKS評分見表1。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.2 手術方法全身麻醉。 ① 觀察組：將手術側肢體放在托架上，上止血帶。屈曲 90°位，于髕旁內側做一長5～8 cm切口，露出內側間室，清理骨贅及內側的半月板，防止冠狀韌帶遭到破壞，對軟組織均不予松解。行5°～7°后傾脛骨截骨，截骨后合理選擇假體。行股骨截骨，準確對線，保持膝關節伸直與屈曲間隙達到穩態。完成脛骨、股骨試模安裝，確保脛骨假體覆蓋于內側骨皮質上。修整周圍骨贅，行脛骨平臺及股骨的準備，生理鹽水沖洗切口和截骨面，骨水泥均勻涂布，依次安裝脛骨、股骨、半月板襯墊試模，確保膝關節屈伸、內外翻運動及穩定性。依次安裝脛骨、股骨假體及活動型襯墊，清理殘余骨水泥，檢查假體穩定性無誤，放置引流管后閉合切口。② 對照組：在膝關節正中處做一長約12 cm切口，于髕旁內側入路。將脂肪墊、半月板、增生的滑膜、前后交叉韌帶以及多余的骨贅全部切除。脛骨和股骨分別行髓外、髓內定位，其中脛骨平臺5°后傾截骨，股骨5°外翻截骨。試模測定內外側間隙及髕骨無撞擊后安裝假體，同時確保膝關節的穩定性及髕骨軌跡，放置引流管后閉合切口。

1.3 術后處理觀察組和對照組分別于術后48 h和72 h拔除引流管。術后1～3 d靜脈滴注抗生素預防感染。術后15 d內常規使用抗凝劑，并用 CPM機輔助行膝關節功能鍛煉。術后自控式鎮痛泵止痛治療1～3 d。兩組術后均行3個月的功能康復鍛煉，除常規增加膝關節活動鍛煉外，還應加強股四頭肌的鍛煉，以增強術后膝關節穩定性，改善功能。

1.4 療效評價末次隨訪時，采用HSS評分、LKSS評分及AKS評分分別對膝關節功能和運動功能進行評價。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間3～6(3.24±1.05)個月。末次隨訪時，LKSS評分、HSS評分及AKS評分兩組均較術前明顯改善(P<0.05)，觀察組均高于對照組(P<0.05)，見表1。

典型病例見圖1～4。

3 討論

TKA是治療KOA的傳統術式，其適應證包括：① 膝關節X線片顯示嚴重的骨質破壞；② 因關節畸形和(或)攣縮、不穩定而導致明顯疼痛、站立、行走功能障礙；③ 年齡≥60歲。但其創傷大，對膝關節各間室均產生損傷，易對患肢術后的康復產生影響[1-5]。UKA適應證包括：① 內側間室發病，外側間室、髕骨間室無病變且保留全層軟骨，脛骨平臺后方關節面完整；② 膝內翻或膝外翻畸形<15°、膝關節屈曲攣縮<15°。但前后交叉韌帶損傷的患者不適用UKA。相比TKA，UKA手術創傷小，術后的運動學更接近于正常[6]，其原因是UKA 保留了前后交叉韌帶，減少了骨的切除量，有效維持了膝關節的正常生物力學功能。

表1 兩組患者術前及末次隨訪時LKSS評分、HSS評分及AKS評分比較[分，

圖1 患者，女，66歲，左KOA伴多發游離體，內翻畸形，內側間室明顯變窄，行UKA A.術前X線片，顯示左膝內側間室病變；B.術后X線片，顯示假體位置良好 圖2 患者，女，55歲，右KOA，關節內側疼痛明顯，內側間室病變明顯，行UKA A.術前X線片，顯示右膝內側間室病變明顯；B.術后X線片，顯示假體位置良好 圖3 患者，女，80歲，左KOA，左側膝關節內側疼痛明顯，內翻畸形，行TKA A.術前X片，顯示左膝內側間室病變，內翻畸形；B.術后X線片，顯示假體位置良好 圖4 患者，女，76歲，左KOA，內翻畸形，屈曲攣縮畸形，行TKA A.術前X線片，顯示左膝內側間室病變，內翻畸形，屈曲攣縮畸形；B.術后X線片，顯示假體位置良好

研究發現[7]，KOA患者因膝關節內外纖維組織發生粘連及攣縮，導致其活動范圍縮小?；跀U大關節活動度、避免關節應用性早衰的目的，術后恢復運動功能的措施不斷改進[8-9]。本研究兩組患者術后均行3個月的功能鍛煉，隨訪期間對其鍛煉方式、方法進行指導。末次隨訪時，患者HSS評分、LKSS評分及AKS評分觀察組均優于對照組(P<0.05)，表明UKA更有利于KOA患者膝關節功能及運動功能恢復?？紤]其原因是：① UKA術中對韌帶部分進行保留，截骨量少，只破壞了KOA患者膝關節內側間室，保留了外側間室，從而有利于術后恢復；② UKA術中以“輕度矯正不足”為基本原則，有效避免了膝關節的過度矯正，使軟骨退變發生率下降，為術后恢復創造有利條件；③ UKA術前要求通過膝關節鏡對韌帶及軟骨的損傷程度進行評估，明確適應證，確保手術順利進行及療效。

綜上所述，相較于TKA，UKA治療單純內側間室KOA具有療效好、術后膝關節功能恢復快的優點，但UKA手術適應證較狹窄，手術操作相對復雜。