兩種入路椎間孔鏡手術治療初次單節段腰椎間盤突出癥

沈昌煥，王曉林，曾凡偉，張 東，何 秦

腰椎間盤突出癥手術治療方案眾多，而經皮椎間孔鏡術式以其微創、療效良好及脊柱穩定性影響程度小等優勢越來越受到醫學界的認可[1]。目前經皮椎間孔鏡術式治療腰椎間盤突出癥主要手術入路有經皮椎間孔和經皮椎板間入路，兩種手術入路各有優、缺點，而手術入路選擇不當亦可能對手術療效產生負面影響[2-3]。2016年1月～2017年5月，我科采用經皮椎間孔入路和經皮椎板間入路椎間孔鏡手術治療106例初次單節段腰椎間盤突出癥患者，本研究探討兩種術式的療效及安全性，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 根據臨床癥狀、影像學檢查及病理活檢確診為腰椎間盤突出癥；② 單節段受累；③ 非手術治療3個月后癥狀無明顯改善或反復發作；④ 經醫院倫理委員會批準，患者或家屬知情同意。排除標準：① 椎間盤嚴重鈣化；② 腰椎退變性畸形；③ 骨性腰椎管狹窄；④ 脊椎失穩；⑤ 馬尾綜合征；⑥ 脊柱結核或腫瘤；⑦ 嚴重臟器功能障礙。

1.2 病例資料本研究納入106例，按隨機數字表法分為A組和B組，每組53例。① A組：采用經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術治療，男23例，女30例，年齡37～58(45.60±5.17)歲，病程5～16(8.89±1.44)個月；臨床癥狀：下肢放射性疼痛49例，腰骶部疼痛31例，神經受累區域麻木23例，下肢無力3例；突出部位：中央型18例，旁正中型32例，椎間孔內型2例，椎間孔外型1例；突出型41例，脫出型10例，游離型2例。② B組：采用經皮椎板間入路椎間孔鏡手術治療，男25例，女28例，年齡35～60(45.78±5.20)歲，病程6～17(8.82±1.41)個月；臨床癥狀：下肢放射性疼痛47例，腰骶部疼痛28例，神經受累區域麻木21例，下肢無力4例；突出部位：中央型19例，旁正中型30例，椎間孔內型3例，椎間孔外型1例；突出型43例，脫出型9例，游離型1例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。

1.3 手術方法① A組：利多卡因局部浸潤麻醉。患者側臥位，患側在上，確定穿刺點后旁開中線10～12 cm。C臂機輔助下明確責任椎間盤，進行下位椎體后上緣穿刺，穿刺點處切開約8 mm。以導絲替換穿刺針并逐級擴張軟組織，再將定位器置入理想位置，退出擴張器。以專業骨鉆將關節突關節部分磨除，并在椎間孔擴大后置入? 7.5 mm工作套管及椎間孔鏡。鏡下鉗除突出、脫出或游離的椎間盤組織，對肥厚或鈣化黃韌帶進行修整。最后以雙極射頻完成破裂纖維環塑形，充分減壓神經根。② B組：氣管插管全身麻醉。患者俯臥位。C臂機輔助下確定責任椎間盤椎板窗，行患側關節突穿刺并置入導絲，做對應椎板窗約7 mm縱向切口，以擴張器完成皮下組織鈍性分離。將外工作鞘頭端置入椎間隙黃韌帶，放入椎間孔鏡并直視下剪開黃韌帶。繼續緊貼L5下關節突內側置入工作管道；待進入椎管后燒灼脂肪組織保證神經根及硬脊膜囊充分暴露。分離神經根與病變椎間盤間的粘連部分，摘除突出髓核及破損纖維環，實現神經根充分減壓。最后以雙極射頻完成破裂纖維環塑形，拔除椎間孔鏡及工作通道，完成皮下組織縫合。兩組術后4 h根據自身狀態確定下床活動時間，佩帶軟腰圍4 周，12 周內避免劇烈活動。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，術中透視次數，術后臥床時間，術后住院時間。② 肢體疼痛程度評價采用VAS評分。③ 肢體活動功能評價依據ODI評分。④ 術后并發癥類型包括通道建立失敗、下肢外側麻木、硬脊膜破裂及S1神經根分布區麻木。⑤ 療效判定采用改良MacNab標準：優——癥狀完全消失，恢復正常工作生活；良——癥狀輕微，活動輕度受限，未影響正常工作生活；可——癥狀減輕，活動受限，且影響正常工作生活；差——癥狀未見減輕或加重。

2 結果

患者均獲得12個月隨訪。

2.1 兩組手術情況比較見表1。手術時間和術中X線透視次數B組均短(少)于A組，術后臥床時間B組長于A組，差異均有統計學意義(P<0.05)。兩組術后住院時間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組手術前后VAS評分和ODI評分比較見表2。兩組術后VAS評分和ODI評分均顯著低于術前(P<0.05)；兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。

2.3 兩組術后并發癥發生率比較A組術后通道建立失敗1例，下肢外側麻木1例，并發癥發生率為3.77%；B組術后下肢外側麻木5例，硬脊膜破裂1例，S1神經根分布區麻木1例，并發癥發生率為13.21%。術后并發癥發生率B組高于A組(P<0.05)。

2.4 兩組臨床療效比較術后12個月，采用改良MacNab標準評估臨床療效：A組優21例，良30例，可2例，優良率為96.23%；B組優19例，良31例，可3例，優良率為94.34%。兩組優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

表1 兩組手術情況比較

表2 兩組手術前后VAS評分和ODI評分比較[n=53,分，

2.5 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

3.1 兩種入路療效分析經椎間孔進入椎管內行直接神經根松解和減壓技術是基于楊氏椎間孔鏡的改良手術方案，即經椎間孔置入工作通道實現椎管內突出椎間盤直接切除[4-5]。而經皮椎板間入路內鏡術式采用后方入路，操作技巧與顯微神經外科技術更為接近[6]。相關回顧性報道[7-8]提示，經皮椎間孔和經皮椎板間入路椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥均可獲得滿意療效。本研究結果顯示，術后VAS評分、ODI評分及術后12個月臨床療效兩組比較差異均無統計學意義(P>0.05)。

3.2 兩種入路手術情況比較行椎間孔鏡手術治療腰椎間盤突出癥需在C臂機輔助下確定穿刺位置及置入工作通道，而放射線曝露可對醫患造成多種損傷。相較于經皮椎板間入路，經皮椎間孔下椎間孔鏡手術穿刺難度較大，故往往需多次透視完成操作[9-10]。本研究結果顯示，B組手術時間和術中X線透視次數均顯著少于A組(P<0.05)，符合臨床實踐認知。A組透視次數較多可能與經皮椎間孔入路穿刺距離遠、穿刺角度大及需進行椎間孔成形密切相關；而手術時間較長則與穿刺及建立工作通道時間增加有關[11]。經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術在局部麻醉下即可完成，麻醉時間較行全身麻醉的經皮椎板間入路更短，術后無麻醉蘇醒恢復期，故術后臥床時間更短[12]。本研究中，B組術后臥床時間顯著長于A組(P<0.05)，進一步證實以上觀點。

3.3 兩組術后并發癥發生率比較本研究結果中，術后并發癥發生率B組顯著高于A組(P<0.05)，表明經皮椎間孔入路椎間孔鏡手術治療初次單節段腰椎間盤突出癥有助于預防術后并發癥發生，提高治療安全性。有學者報道[13]，經皮椎板間入路在處理旁中央型或游離脫垂型腰椎間盤突出癥時工作通道可直達目標位置，但對于中央型腰椎間盤突出癥往往需經神經根腋部或擴大工作管道內傾角實現，而這會增加硬脊膜破裂的風險。本研究中B組出現1例硬脊膜破裂，筆者認為在操作過程中對硬脊膜囊粘連進行輕柔精細分離有助于避免此類并發癥出現。而A組中無硬脊膜破裂病例，僅1例因腰椎間盤病變節段巨大導致下肢外側麻木，我們分析認為可能與工作通道在椎管內加重局部神經壓迫有關，故應在建立工作通道時對部分突出椎間盤進行切除。此外，A組中1例腋下型腰椎間盤突出癥患者因通道建立失敗改為椎板開窗椎間盤摘除術，這一問題發生可能因為神經根位于突出椎間盤外側導致穿刺路徑被遮蔽，進而在穿刺過程中誘發下肢放射性疼痛；我們認為向腹側調整穿刺方向可減輕神經根損傷，避免中轉手術發生。而經皮椎板間入路治療腋下型腰椎間盤突出癥特別是L5～S1節段者具有優勢，因神經根在此節段發出，術中神經根和硬脊膜囊間操作難度明顯降低[14-15]，故對于此類患者經皮椎板間入路應作為臨床治療首選方案。

綜上所述，經皮椎間孔入路和經皮椎板間入路椎間孔鏡手術治療初次單節段腰椎間盤突出癥總體療效接近,經皮椎間孔入路手術可縮短術后臥床時間、降低術后并發癥發生率；經皮椎板間入路椎間孔鏡手術則有助于降低操作難度、減少術中X線透視次數。故在臨床實踐過程中應根據病變類型和部位選擇合適入路進行手術。