多椎體經皮椎體成形術治療椎體轉移瘤的療效

蔣 征，白志強

脊柱是骨骼系統中轉移性腫瘤最易侵犯的部位[1]。椎體轉移瘤引起的疼痛可導致患者生活質量明顯下降[2]。經皮椎體成形術(PVP)是一種有效的微創手術，通過注入骨水泥穩定病理性骨折的椎體而快速緩解椎體轉移瘤患者的疼痛[3-4]。但PVP可引起骨水泥滲漏、靜脈血栓等并發癥，許多臨床醫生為了安全起見傾向于每次執行最多3個椎體的PVP，但對于3個椎體以上的轉移瘤患者來說，多次手術勢必增加醫療費用及心理負擔。隨著PVP技術的成熟，多椎體PVP逐漸應用于多發椎體轉移瘤患者[5-7]。目前關于多椎體PVP在椎體轉移瘤中的安全性和有效性的數據非常有限。2012年3月～2017年5月,我科行PVP治療102例椎體腫瘤患者，本研究旨在探討PVP治療>3個椎體轉移瘤患者的療效，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 經骨掃描及MRI影像學檢查明確為椎體轉移瘤；② 有嚴重的腰背部疼痛，通過規范的非手術治療疼痛無法緩解，可耐受手術；③ 神智清楚可配合查體或問答。排除標準：① 椎體病理性骨折骨塊壓迫脊髓或馬尾神經出現顯著下肢神經癥狀，需要行開放減壓手術；② 椎體轉移瘤后壁破損；③ 惡性腫瘤終末期伴隨心、肺功能衰竭；④ 存在嚴重凝血障礙及感染。 本研究納入102例(312椎)，男58例，女44例，年齡35～89(68.1±1.6)歲。根據行PVP治療的椎體數將患者分為A組(≤3個椎體)和B組(>3個椎體)。A組：62例(147椎)，轉移瘤累及1椎7例，2椎25例，3椎30例。B組：40例(165椎)，轉移瘤累及4椎35例，5椎5例。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05),見表1。

表1 兩組術前一般資料比較

1.2 術前準備檢查血常規、心電圖、血生化指標，對患者進行疼痛 VAS 評分和脊柱ODI活動功能評估,患者及家屬知曉PVP的風險并簽署手術知情同意書。

1.3 手術方法局部麻醉。患者俯臥位。C臂機透視定位轉移瘤椎體，在體表部位做標記，2名術者同時行單側椎弓根穿刺，建立工作通道，工作套管至椎體后緣約1/3位置。所有椎體工作通道建立完成后，C臂機透視下向椎體內注射骨水泥，骨水泥應用量根據轉移瘤的大小和椎體的大小調整。一般情況下，應用加壓注射器推注黏稠度相對較大的拉絲后期骨水泥，在推注過程中應密切觀察骨水泥在椎體內的分布，當其到達椎體后壁或椎體旁靜脈叢顯影時，應立即停止注射，避免骨水泥進入椎管、椎間孔及血管內。注射完畢后將穿刺針插入針芯，旋轉拔針，全層縫合。

1.4 觀察指標與療效評價① 觀察指標：記錄手術時間、骨水泥注入量，術后3 d行CT檢查骨水泥滲漏入椎間盤、椎管內和椎旁的情況，同時觀察患者是否出現腰痛、下肢感覺及運動異常以及肺栓塞、椎間盤炎、感染、神經損傷、骨水泥反應綜合征等并發癥。② 療效評價：術后3 d、1周、1個月、3個月和6個月采用VAS評分、ODI評估手術臨床療效。患者術后6個月VAS評分較術前降低50%，表示疼痛有效緩解，有效緩解率=術后6個月VAS評分較術前降低50%例數/納入統計例數×100%。

2 結果

患者均順利完成手術。100例患者獲得隨訪，時間6個月。B組2例死亡，其中1例術后5個月死于肺部感染，1例術后4個月死于全身惡液質，均未納入統計。

2.1 兩組手術情況比較手術時間：A組為20～48(40.8±7.2) min，明顯短于B組的36～108(89.4±9.0) min (P<0.001)。每個椎體骨水泥注射量：A組為3～5(3.95±0.12) ml，B組為3～5(4.02±0.12) ml，差異無統計學意義(P>0.05)。

2.2 兩組并發癥比較A組28椎(19.05%)發生骨水泥滲漏，椎間盤內10椎，周圍椎旁組織11椎，硬膜外腔7椎，其中1例在術后因肺栓塞出現呼吸困難，診斷為骨水泥肺滲漏，予抗凝治療后恢復滿意。B組32椎(19.39%)發生骨水泥滲漏，椎間盤內10椎，周圍椎旁組織14椎，硬膜外腔8椎。兩組骨水泥滲漏率比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組患者術后均未出現腰痛及下肢不適癥狀，均未發生椎間盤炎、感染、神經損傷、骨水泥反應綜合征等并發癥。

2.3 兩組VAS評分及ODI比較A組和B組疼痛有效緩解率分別為89.9%和87.3%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組VAS評分及ODI術后3 d、1周、1個月、3個月和6個月均較術前明顯改善(P<0.05)，但兩組間各時間點比較差異均無統計學意義(P>0.05)，見表2。

表 2 兩組手術前后VAS評分與ODI比較

圖1 患者，男，62歲，肺癌骨轉移致L1病理性骨折，行PVP治療 A、B.術后3 d X線片和CT，顯示骨水泥分布滿意 圖2 患者，女，68歲，乳腺癌骨轉移致T11,12、L1,2病理性骨折，行PVP治療 A、B.術后3 d X線片和CT，顯示骨水泥分布滿意

2.4 兩組典型病例見圖1、2。

3 討論

到目前為止，單次PVP可以治療的絕對安全病灶數尚存爭議，吳泉 等[5]指出一次手術單椎體比多椎體有更好的療效。Lavanga et al[8]認為單次手術不能超過3個椎體，以減少相關的并發癥以及患者的不適。所以，多椎體PVP在惡性腫瘤中的安全性和有效性值得進一步研究。

3.1 多椎體PVP的療效及止痛機制本研究中，兩組患者術后6個月疼痛均較術前好轉，疼痛有效緩解率分別為89.9%和87.3%，兩組間差異無統計學意義(P>0.05)。兩組VAS評分、ODI術后各時間點均較術前改善，兩組間比較差異無統計學意義(P>0.05)。兩組均取得良好的臨床效果。但由于骨轉移瘤患者的身體狀況較差，多椎體PVP的手術時間較長，這將考驗患者手術的耐受性。所以，對于身體較弱的多發椎體轉移瘤患者，為了保證患者安全及手術療效，我們還是推薦分次手術。

PVP緩解椎體轉移瘤患者疼痛有以下幾種機制：① 注入骨水泥有助于微骨折的穩定，提高骨骼強度和承重力，可減少對周圍神經的疼痛刺激。② 骨水泥具有一定的抗腫瘤作用。這種抗腫瘤效應與骨水泥固化放熱、單體毒性和骨水泥包裹腫瘤組織引起腫瘤壞死有關[9]。③ 骨水泥主要成分聚甲基丙烯酸甲酯單體對神經末梢的直接毒性作用和聚甲基丙烯酸甲酯聚合的放熱反應也可破壞游離神經末梢而減弱疼痛感[10]。

3.2 多椎體PVP的安全性由于腫瘤造成椎體的骨皮質破壞或腫瘤豐富血管及血運，治療椎體轉移瘤時骨水泥滲漏率往往高于單純的骨質疏松性椎體骨折[11]。本研究中，骨水泥滲漏率A組和B組分別為19.05%和19.39%，兩組比較差異無統計學意義，其中大多數是滲漏入相鄰椎間盤，未造成神經系統癥狀。減少骨水泥滲漏應注意：① 術前需對患者影像學資料仔細分析，以確定椎體后壁完整性；② 骨水泥應在黏稠度相對較大的拉絲后期推注，推注過程中應密切觀察骨水泥在椎體內的分布，當其到達椎體后壁時，應立即停止注射，不應為達到滿意的骨水泥分布而繼續推注骨水泥。

本研究B組1例患者在PVP術后5個月死于肺部感染，另1例死于癌癥全身惡液質。分析其原因：PVP對于椎體轉移瘤患者只是局部姑息止痛治療方法，延長患者生存期需要放療、化療和免疫治療等一系列方法。

綜上所述，多椎體(>3個椎體)PVP能夠安全有效緩解脊柱轉移瘤患者疼痛，改善患者的生活質量。但其手術時間長，需根據患者自身耐受情況選擇。