同種異體骨在斜外側(cè)椎間植骨融合中的應(yīng)用

宋國(guó)浩， 張建喬， 曾忠友

間隙的工作通道，完成前中柱的椎間融合，恢復(fù)椎間隙及椎間孔高度[2]，間接減壓狹窄的椎管或神經(jīng)根管[3]，適用于退變性腰椎、脊柱結(jié)核、腫瘤、側(cè)后凸畸形、術(shù)后翻修、創(chuàng)傷骨折等治療。本研究對(duì)我科2016年5月～2018年4月行OLIF治療的93例腰椎退行性疾病患者臨床資料進(jìn)行回顧性分析,報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 病例資料本組93例，男35例，女58例，年齡31～76(54.2±12.6)歲。術(shù)前診斷：椎間盤源性腰痛26例，腰椎Ⅰ度滑脫伴或不伴節(jié)段性不穩(wěn)定67例。手術(shù)節(jié)段：L3～421例，L4～572例。

1.2 術(shù)前準(zhǔn)備攝腰椎正、側(cè)位及過(guò)伸、過(guò)屈位X線片，行CT和MRI檢查。 通過(guò)橫斷面MRI檢查確定手術(shù)節(jié)段層面的腹部血管鞘與腰大肌間隙，測(cè)量目標(biāo)椎間盤的橫徑并初步估計(jì)所需椎間cage的長(zhǎng)度。術(shù)中植骨材料均采用同種異體骨。

1.3 手術(shù)方法氣管插管全身麻醉。患者右側(cè)臥位。采用單純OLIF或聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)。C臂機(jī)透視確定腰椎病變節(jié)段椎間盤位置，于左下腹部腋前線與目標(biāo)椎間隙水平線交點(diǎn)處做一長(zhǎng)約4 cm的直切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內(nèi)斜肌、腹橫肌和腹膜后脂肪，經(jīng)腹膜后間隙繼續(xù)鈍性分離至腰大肌與大血管鞘間隙顯露椎體。再次C臂機(jī)透視確定目標(biāo)椎間隙后置入逐級(jí)擴(kuò)張器，放置可照明的工作通道(OLIF系統(tǒng)，美敦力公司)。前側(cè)方切開(kāi)纖維環(huán)，以刮匙和椎間盤鉸刀清除髓核組織和椎間隙上、下的軟骨終板組織，注意避免損傷骨性終板。椎間隙內(nèi)置入試模， C臂機(jī)透視確認(rèn)試模的型號(hào)和位置正確，植入填充有同種異體骨(來(lái)源于健康人類骨組織，北京大清生物技術(shù)有限公司)的cage(美敦力公司)。置入cage的高度為10～14 (12.2±1.4) mm，寬度為45～55(49.7±2.9) mm。C臂機(jī)再次行正、側(cè)位透視，確認(rèn)椎間cage位置良好，椎間隙增寬，椎間孔高度及腰椎前凸角度改善。行單純OLIF的患者置入cage后即逐層縫合腹壁肌肉、筋膜、皮下組織和皮膚，結(jié)束手術(shù)。行聯(lián)合后路椎弓根螺釘內(nèi)固定術(shù)的患者改為俯臥位后再次置入椎弓根螺釘。

1.4 術(shù)后處理術(shù)后48 h內(nèi)靜脈滴注頭孢呋辛1.5 g，bid，預(yù)防感染。鼓勵(lì)患者盡早進(jìn)行康復(fù)鍛煉，術(shù)后第2天可帶腰椎支具下床活動(dòng)。術(shù)后常規(guī)攝腰椎X線片復(fù)查并行CT三維重建和腰椎MRI檢查。

1.5 觀察指標(biāo)與療效評(píng)價(jià)手術(shù)前后采用疼痛VAS評(píng)分和ODI評(píng)分評(píng)估臨床結(jié)果。術(shù)后12個(gè)月攝腰椎正、側(cè)位以及動(dòng)力位X 線片，腰椎行CT+三維重建，如果影像學(xué)檢查未見(jiàn)確切融合，末次隨訪時(shí)再重復(fù)以上檢查。骨融合的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[4]：① cage與植骨床界面消失，有連續(xù)骨小梁通過(guò)；② 在動(dòng)力位X 線片上無(wú)異常活動(dòng)存在。

2 結(jié)果

93例患者均獲得隨訪，時(shí)間12～24個(gè)月。

2.1 手術(shù)情況手術(shù)時(shí)間56～115(75±22) min，術(shù)中出血量30～280(65±32) ml，術(shù)后住院時(shí)間3～7(4.2±2.2) d。

2.2 臨床療效VAS評(píng)分：術(shù)前為4～9(7.35±0.95)分，術(shù)后1個(gè)月為0～4(2.79±0.84)分；ODI評(píng)分：術(shù)前為48～76(60.79±6.87)分，術(shù)后1個(gè)月為15～32(20.89±3.83)分;兩項(xiàng)評(píng)分術(shù)后1個(gè)月與術(shù)前比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。椎間隙高度術(shù)前、術(shù)后2周、術(shù)后12個(gè)月分別為7～11(9.17±1.12)、10～14(12.58±1.22)、10～13(11.78±1.21) mm，術(shù)后各時(shí)間段均較術(shù)前明顯改善(P<0.05)，但術(shù)后各時(shí)間段比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.3 椎間融合率末次隨訪植骨融合91例(97.85%)。無(wú)植骨吸收、脫落、骨不連、假關(guān)節(jié)形成及螺釘松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象，腰椎生理曲度維持良好。

2.4 典型病例見(jiàn)圖1。

3 討論

1997年Mayer最早報(bào)道了一種經(jīng)腹膜后方、經(jīng)腰大肌前方入路微創(chuàng)腰椎間融合術(shù)。2012年Silvestre et al將其命名為OLIF，其經(jīng)腹膜后腰大肌和腹主動(dòng)脈和(或)髂總動(dòng)脈的自然間隙[5]，避免損傷腰大肌和腰叢神經(jīng)，直接暴露目標(biāo)椎體及椎間盤前側(cè)方，從而完成椎間盤摘除、椎間融合器植入[6]。

OLIF術(shù)后都面臨植骨、重建腰椎穩(wěn)定性[7]的問(wèn)題，目前植骨材料主要以自體髂骨、同種異體骨[8]及人工骨[9]為主。理想的植骨材料應(yīng)具有3種屬性：① 骨傳導(dǎo)性；② 骨誘導(dǎo)性；③ 成骨作用。如果從所形成的融合骨量考慮，自體髂骨移植是所有植骨材料中效果最好的，一直是植骨的金標(biāo)準(zhǔn)和首選標(biāo)準(zhǔn)。但自體骼骨骨源有限，且會(huì)延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，給患者增加痛苦而使其有抵觸情緒。同種異體骨具有骨傳導(dǎo)和骨誘導(dǎo)能力[10]，應(yīng)用歷史已久。本研究發(fā)現(xiàn)，93例行OLIF同種異體骨的患者隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，術(shù)后腰腿痛癥狀明顯緩解，VAS評(píng)分及ODI評(píng)分均較術(shù)前明顯下降；末次隨訪91例(97.85%)獲得植骨融合，無(wú)植骨吸收、脫落、骨不連、假關(guān)節(jié)形成及螺釘松動(dòng)、斷裂等現(xiàn)象，腰椎生理曲度維持良好；末次隨訪椎間隙高度維持和融合成功率方面均效果良好。因此我們認(rèn)為，同種異體骨作為OLIF椎體間植骨融合中的一種骨替代材料在臨床上具有很高的應(yīng)用價(jià)值。

圖1 患者，女，52歲，L4I度滑脫，L4～5椎管狹窄，采用OLIF治療 A.術(shù)前X線片、CT、MRI，顯示L4向前退行性滑移，L4～5椎間隙高度下降、椎管狹窄； B.術(shù)后1個(gè)月X線片、MRI，顯示腰椎內(nèi)固定在位良好，L4～5椎間隙高度增加，椎管狹窄較術(shù)前明顯改善；C.術(shù)后12個(gè)月CT、MRI，顯示L4～5椎間隙高度維持良好，L4～5椎間連續(xù)骨小梁通過(guò)

但本研究尚有不足之處: ① 樣本數(shù)量相對(duì)較小；② 為回顧性研究；③ 隨訪時(shí)間較短，未對(duì)遠(yuǎn)期椎間隙高度維持及椎間融合率進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。