全內鏡下和可擴張通道下微創經椎間孔腰椎融合術治療單節段腰椎退行性疾病

文 杰，王 棟，張 輝，王中華，宋玉鑫，劉 林

微創脊柱外科技術在近10年得到了迅猛發展，尤其是經皮椎間孔鏡下椎間盤切除術與可擴張通道下經椎間孔入路腰椎融合術(MIS-TLIF)在退行性腰椎疾病的手術治療中已成為主流[1-2]。全內鏡下MIS-TLIF可實現減壓、融合操作[3]，具備精準和微創的優勢[4]。2017年1月～2018年3月,我科分別采用全內鏡下MIS-TLIF和可擴張通道下MIS-TLIF治療40例單節段腰椎退行性疾病患者，療效滿意，報道如下。

圖1 內鏡下腰椎融合手術示意 A.環鋸切除關節突；B.鏡下多角度減壓；C.減壓后見神經根松解滿意；D.鉸刀處理軟骨終板；E.置入帶自體骨的融合器；F.鏡下見融合器位置良好

表1 兩組術前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 患者以腰椎及下肢放射痛為主訴，經影像學及體格檢查明確為單節段腰椎退行性疾病伴腰椎不穩，包括腰椎間盤突出、椎管狹窄、側隱窩狹窄、椎間孔狹窄。② 經過3個月以上非手術治療無效。③ 無其他手術禁忌證。排除標準：① 有腰椎手術史。② 合并創傷、感染、腫瘤、脊柱畸形。③ 腰椎滑脫。④ 合并其他重要器官功能障礙不能耐受手術。⑤ 術后出院失訪。 本研究納入40例患者，按手術方法不同分為內鏡組(全內鏡下MIS-TLIF)和通道組(可擴張通道下MIS-TLIF)，每組20例。術前進行病史采集、體格檢查、腰椎影像學檢查。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。手術均由同一位脊柱外科主任醫師主刀完成。

1.2 手術方法氣管插管全身麻醉。患者俯臥位于體位墊上，適當懸空腹部，屈曲雙髖、膝關節。① 內鏡組：內鏡系統視頻顯示器置于手術醫師對側。C臂機透視引導下，攝正、側位X線片確認責任椎間隙和上、下椎弓根的體表投影位置。消毒、鋪巾后再次確認責任節段，選擇癥狀較重側，在責任椎間隙脊柱中線旁1.5～2.0 cm處做2～3 cm的縱向切口。穿刺針通過肌筋膜間隙定位至上關節突上緣，使用逐級擴張管撐開皮膚及皮下組織到達關節突表面，C臂機透視確認擴張管的位置和手術部位后，正確安放內鏡工作通道，在灌流式的水環境下使用鏡下環鋸切除上關節突內上1/3及部分下關節突，見圖1A。C臂機透視正位環鋸位置不超過椎弓根內側緣連線為安全，側位位于椎間隙后緣即可。切除關節突，切下骨塊剝離表面的軟組織后用于植骨、融合。使用各種鏡下工具及射頻消融切除背側黃韌帶、暴露硬膜囊外側，若硬膜囊顯露不滿意可多次行小關節突成形術。背側減壓完成后移動通道至側方及腹側進行減壓，見圖1B。從纖維環裂口處進入椎間隙，切除椎間盤組織，鏡下觀察神經根松解滿意、搏動良好，見圖1C。將內鏡工作通道更換為17 mm等徑套筒后，鉸刀、刮勺處理椎間隙軟骨終板，見圖1D。上、下終板處理滿意后再次確認神經結構及解剖部位后行椎間試模，將術中咬除的骨塊修剪為碎骨粒填充于融合器，多余的骨粒填入椎間隙，再將匹配的融合器置入椎間隙，見圖1E、1F。C臂機透視下確認融合器位置良好，撤出套筒。于椎弓根位置行經皮椎弓根螺釘內固定，透視下確認內固定物的位置。減壓側放置引流管，逐層關閉切口，縫合皮膚。② 通道組：C臂機透視定位責任椎間隙，在減壓側的上、下椎弓根標記點連線做約3 cm的縱向切口，逐步分離皮下組織、肌間隙，明確關節突后將Quadrant微創系統1級擴張管放置于上位椎板外緣，逐級擴張并顯露術野。咬除癥狀側部分椎板及上、下關節突，對神經根管充分減壓。逐步處理椎間隙軟骨終板，將帶有碎骨粒的融合器置入椎間隙，然后經皮置入椎弓根螺釘，安裝連接棒，取出操作裝置，沖洗切口，放置引流管后逐層縫合。

1.3 術后處理使用抗生素1 d、激素3 d。48 h內引流量<50 ml時拔除引流管。術后第2天兩組患者開始腰背肌功能鍛煉，腰圍保護3周，視恢復狀況行下床活動。

1.4 觀察指標與療效評價① 手術時間，切口長度，術中出血量，術后引流量，術后下地時間。② 術前及術后3 d、3個月、12個月采用疼痛VAS評分、JOA評分評估患者疼痛程度和腰椎功能。③ 術后12個月攝腰椎X線片或行CT復查，采用Brantigan-Steffee標準評估椎間融合情況，其中A、B、C級為不融合，D、E級為成功融合。④ 采用腰椎功能MacNab標準評定療效。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～20個月。

2.1 手術指標見表2。切口長度、術中出血量、術后引流量、術后下地時間內鏡組均短(小)于通道組，差異均有統計學意義(P=0.001)，手術時間內鏡組長于通道組(P=0.001)。內鏡組1例術后出現右下肢麻木，2周后癥狀逐漸消失。通道組1例術后出現腰背部僵硬疼痛，但術前的腿痛癥狀消失；1例發生切口滲出，延遲愈合。

2.2 臨床癥狀改善情況見表3。① 兩組術后VAS評分、JOA評分均較術前明顯改善(P<0.05)，術后3 d及3個月VAS評分內鏡組明顯低于通道組(P=0.001)，術后3個月JOA評分內鏡組明顯高于通道組(P=0.001)。② 術后12個月根據腰椎功能MacNab標準評價療效：內鏡組優15例，良3例，可2例，優良率為18/20；通道組優14例，良3例，可3例，優良率為17/20 ，兩組療效整體比較差異無統計學意義(Z=-0.397,P=0.691)。

2.3 椎間融合情況術后12個月，內鏡組椎間融合E級17例、D級3例，通道組椎間融合E級18例、D級2例，兩組椎間融合情況比較差異無統計學意義(Z=-0.472，P=0.637)。

表2 兩組手術指標比較

表3 兩組手術前后VAS評分、JOA評分比較[n=20，分，

3 討論

3.1 全內鏡下MIS-TLIF的可行性脊柱微創手術的基本原則是徹底減壓神經組織，有效保護骨性結構，減少椎旁結構組織的損傷，在此基礎上盡量減小手術切口[5]。本研究中的患者均為單節段腰椎退行性疾病合并有腰椎不穩，主要表現為腰痛及間歇性跛行，當上述癥狀逐漸加重且非手術治療無效時應考慮減壓手術治療[6]。而單純的減壓手術并不能改善腰椎不穩，另外，減壓時需切除部分關節突。所以為維持腰椎穩定，需行腰椎減壓加融合手術[7]。全內鏡的優勢在于小切口、大視野，與17 mm套筒搭配使用，取長補短，相得益彰，不僅可實現充分的減壓，而且在通道內能夠處理椎間隙、置入融合器。鏡下能夠清晰地辨認突出和變性的髓核組織、周圍血管、受壓水腫的神經根、搏動的硬膜囊、肥厚的黃韌帶等解剖結構[8-9]，術中持續灌洗的水環境可以沖走椎間盤內的一部分炎癥介質及毒性代謝產物[10]。另外，全內鏡工作平臺既能提高術者頸椎的舒適度，同時也有利于觀摩者通過內鏡顯示器學習鏡下操作。

3.2 全內鏡下MIS-TLIF和可擴張通道下MIS-TLIF的療效比較

3.2.1手術情況比較 ① 腰椎退行性疾病往往合并多種病理改變，不僅有前方突出的椎間盤，還有肥厚的黃韌帶及增生內聚的小關節，多種致壓因素共同作用產生一系列以下肢癥狀為主要表現的臨床癥狀[11]，所以手術成敗的關鍵在于是否有效地解除硬膜囊和神經根的壓迫，從而緩解臨床癥狀[12]。內鏡組視野清晰，減壓更為徹底[13]，全內鏡在17 mm套筒內可以較大幅度地擺動，如果再配合套筒方向的調整，可進一步實現較大范圍的多靶點精準減壓[4]。雖然本研究中兩組都可以通過調整通道或套筒方向進行多角度減壓，但內鏡組更為靈活便捷，減壓過程中對神經根的保護要求較高。② 本研究內鏡組術中出血量及術后引流量方面占有明顯優勢，內鏡管道通過無血管神經的肌間隙，鏡下能夠很好地發現出血點并有效止血[4]，這樣大大減少了術中出血量和術后引流量，有效避免了術區血腫的發生。③ 內鏡組在切皮前需精準定位穿刺，這增加了透視次數，另外安置內鏡系統、鉸刀處理椎間隙前需更換套筒等操作無疑增加了手術時長，導致了內鏡組在手術時間方面并無優勢。

3.2.2VAS評分、JOA評分改善情況比較 內鏡組17 mm套筒經連續擴張管建立工作通道，無需擴張撐開椎旁肌肉組織，減少了套筒底部對肌肉軟組織的擠壓，其損傷程度要小于可擴張通道，最為關鍵的是內鏡下行TLIF治療可以有效保留椎體后方韌帶復合體的完整性，避免過多切除導致術后出現頑固性腰痛，并有利于術后維持腰椎的穩定性[14-15]。本研究發現，術后3 d和3個月VAS評分內鏡組明顯低于通道組(P=0.001)，但術后12個月兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，說明全內鏡下MIS-TLIF能夠減輕手術本身所帶來的術后疼痛，有效提高患者術后初期的生活質量。 術后3 d和12個月JOA評分兩組比較差異無統計學意義(P>0.05)，但在術后3個月時內鏡組明顯高于通道組(P=0.001)，表明全內鏡下MIS-TLIF可以縮短患者術后腰椎功能的恢復時間。

綜上所述，全內鏡下MIS-TLIF與可擴張通道下MIS-TLIF治療單節段腰椎退行性疾病均可取得較好的臨床療效，但全內鏡下MIS-TLIF具有操作簡便、手術創傷小、出血少、功能恢復快等微創優勢。本研究納入樣本量較少、隨訪時間較短，后續研究需進一步擴充樣本量和延長隨訪時間，為臨床提供更為真實可靠的評價依據。