單側經橫突椎弓根入路椎體后凸成形術治療骨質疏松性椎體壓縮骨折

陸小慶，張 林，周曉清，李 翔

骨質疏松性椎體壓縮骨折(OVCF)為骨質疏松癥最常見、最嚴重的并發癥，約占骨質疏松骨折的50%[1-2]。經皮椎體成形術(PVP)和經皮椎體后凸成形術(PKP)已成為治療OVCF最常用的方法，可使患者疼痛即刻減輕，同時實現脊柱穩定[3]。目前，采用單側經橫突椎弓根入路的新型方式已應用于臨床，其通過單側穿刺即能達到雙側入路的效果，且并發癥較少[4-5]。本研究分析2015年1月～2017年4月我院收治的76例OVCF患者臨床資料，比較單側經橫突椎弓根入路和標準雙側椎弓根入路行PKP的療效，報道如下。

表1 兩組術前一般資料比較

1 材料與方法

1.1 病例資料納入標準：① 椎體高度塌陷≥30%；② 與OVCF相關的嚴重腰背痛，且無神經癥狀；③ 患處棘突壓痛、叩擊痛陽性；④ MRI檢查提示為新鮮骨折；⑤ 雙能X線骨密度檢測提示骨質疏松(T值≤-2.5 SD)。排除標準：① 繼發性骨質疏松癥；② 脊柱轉移性腫瘤；③ 伴有神經系統癥狀；④ 伴有凝血功能障礙疾病；⑤ 無痛OVCF；⑥ 全身情況較差不能耐受手術；⑦ 不愿接受手術或術后失訪。本研究共納入76例，男15例，女61例，年齡60～94歲。按照術式不同將患者分為單側組(采用單側經橫突椎弓根入路，38例)和雙側組(采用雙側椎弓根入路，38例)。兩組術前一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，見表1。患者均簽署知情同意書。手術由同一位經驗豐富的脊柱外科醫師主刀完成。傷后至手術時間1～3 d。

1.2 手術方法通常采用局部麻醉，少數患者采用全身麻醉。患者俯臥于手術床，胸部和骨盆處適當墊高，胸腰段過伸位，以達到術中體位復位目的。C臂機標準的正、側位透視傷椎后予以定位標記。① 雙側組：分別經皮沿傷椎左、右側椎弓根外上方穿刺至椎體前中1/3處，并建立工作通道。依次擴孔、置入球囊并擴張、骨折復位，全程C臂機透視監控下灌注骨水泥。② 單側組：穿刺點位于椎弓根外側緣約5 mm處，與橫突的中間部分相交，外展角10°～30°。經橫突和椎弓根后進入椎體前1/3，球囊完成一側擴張。穿刺時密切觀察生命體征和肢體節段感覺、運動變化。單側組術中資料見圖1。

1.3 術后處理臥床休息24 h后可在床上坐起，同時帶腰圍適當下地活動，并進行功能鍛煉，3個月內患處避免過度彎曲負重。患者術后有殘余疼痛時可服用非甾體類抗炎藥或其他止痛藥。

1.4 觀察指標與療效評價① X線透視次數、手術時間及骨水泥注入量。② 術前和術后1 d采用疼痛VAS評分評價疼痛程度。③ 術前和術后1 d攝脊柱正、側位X線片，測量椎體前、后緣高度變化以及Cobb角變化，取2位醫生獨立測量后的平均數作為最終數據；椎體前、后緣高度比計算方法：椎體前緣或后緣高度/相鄰下位正常椎體前緣或后緣高度×100%。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間12～24個月。

2.1 兩組手術相關指標比較見表2。手術時間、骨水泥注入量和X線透視次數單側組均優于雙側組(P<0.001)。

表2 兩組手術相關指標比較

2.2 兩組臨床療效比較見表3。術后1 d，VAS評分、椎體前緣高度比和椎體后緣高度比兩組間比較差異均無統計學意義(P>0.05)，Cobb角單側組低于雙側組(P<0.05)。VAS評分、Cobb角、椎體前緣高度比和椎體后緣高度比兩組術后1 d與術前比較差異均有統計學意義(P<0.05)。

2.3 兩組并發癥比較單側組5例骨水泥滲漏(滲漏率13%)，均為椎間隙及椎旁，無一例發生椎管內滲漏；雙側組10例骨水泥滲漏(滲漏率26%)，其中2例為椎管內少量滲漏，但無臨床癥狀及神經損傷發生，未予特殊處理。術后單側組無一例出現穿刺點疼痛，雙側組7例出現局部穿刺點疼痛，予以口服消炎止痛藥或局部封閉治療后癥狀均逐漸緩解。隨訪過程中單側組和雙側組各出現2例鄰近椎體骨折，予以非手術治療后骨折愈合。

2.4 兩組典型病例見圖2～5。

表3 兩組手術前后VAS評分及椎體前、后緣高度比和Cobb角比較

圖1 單側組術中資料 A.術中皮膚穿刺進針點和外展角度； B.正位透視穿刺針位于椎弓根外側緣約5 mm處，與橫突中線交界；C.正、側位透視顯示單側穿刺骨水泥注入后，骨水泥進入對側，彌散滿意，無明顯滲漏 圖2 患者，女，73歲，L1椎體壓縮骨折,行單側經橫突椎弓根入路PKP A.術前腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號改變，確認為新鮮壓縮骨折；C.術后1個月腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體高度恢復可，椎體內骨水泥分布滿意，主要集中在椎體前側和中間 圖3 患者，女，66歲，L1椎體壓縮骨折,行單側經橫突椎弓根入路PKP A.術前腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號改變，確認為新鮮壓縮骨折；C.術后3個月腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體高度恢復可，椎體內骨水泥分布滿意，主要集中在椎體前側和中間

圖4 患者，男，67歲，L1椎體壓縮骨折,行雙側椎弓根入路PKP A.術前腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體壓縮骨折；B.術前腰椎MRI，顯示L1椎體高信號改變，確認為新鮮壓縮骨折；C.術后3個月腰椎正、側位X線片，顯示L1椎體高度恢復可，椎體中間骨水泥彌散欠佳，骨水泥主要集中在椎體前方和兩側 圖5 患者，男，74歲，T12椎體壓縮骨折,行雙側椎弓根入路PKP A.術前腰椎正、側位X線片，顯示T12椎體壓縮骨折；B.術前腰椎MRI，顯示T12椎體高信號改變，確認為新鮮壓縮骨折；C.術后6個月腰椎正、側位X線片，顯示T12椎體高度恢復可，椎體中間骨水泥彌散欠佳，骨水泥主要集中在椎體前方和兩側

3 討論

3.1 手術方式OVCF患者的臨床表現為慢性致殘性疼痛、脊柱后凸、心理障礙、生活質量下降、活動障礙，甚至死亡[4]。目前臨床上治療OVCF常用的手術方式為PVP和PKP，兩種術式均能快速緩解疼痛，達到脊柱穩定效果[3]。與PVP相比，PKP可以更多地注入骨水泥，緩解短期疼痛，椎體高度和后凸角明顯改善，作用均已獲得廣泛認可[6-9]。因此，越來越多的臨床醫生開始選擇PKP治療OVCF。本研究中,兩組患者均采用PKP手術方式，術后疼痛評分均顯著降低，疼痛緩解明顯，效果確切。

3.2 手術入路雙側椎弓根入路作為一種標準入路已被證明具有非常好的臨床效果。然而也存在手術時間長、透視次數多、創傷大、骨水泥滲漏多、易導致相鄰椎體骨折等問題。國內有學者認為，與雙側入路相比，單側椎弓根入路具有手術時間短、創傷小、放射線曝露少等優勢，但也有穿刺角度不易控制、術中骨水泥注入易偏于一側等缺點[10]。目前，單側經橫突椎弓根入路方式已在臨床使用，與雙側入路相比，其穿刺點更偏外，外展角更大，穿刺后能達到椎體中線，甚至達到對側，可實現雙側入路的效果，且并發癥較少[5]。本研究中，兩組術后椎體前緣、后緣高度比以及Cobb角均得到顯著改善，表明單側組和雙側組作用是相似的。然而,單側組Cobb角改善較雙側組顯著，可能是單側組骨水泥主要分布在椎體的前側和中間。透視次數、手術時間和骨水泥注入量單側組均少(短)于雙側組，這和國外學者的研究結果[5]相似。

3.3 手術并發癥本研究中單側組骨水泥滲漏率(13%)明顯低于雙側組(26%)，分析原因可能與單側組骨水泥注入量較少有關。雙側組術后有7例患者在局部穿刺點有不同程度的疼痛,經過相關非手術對癥治療后癥狀均逐漸緩解。我們考慮這些并發癥可能與穿刺引起的小關節結構紊亂有關。與雙側組相比,單側組的穿刺點更遠離小關節，外展角更大，因此小關節紊亂情況更少見。術后1 d VAS評分和椎體前、后緣高度比兩組間比較差異無統計學意義，說明臨床療效相似,但單側PKP由于其較少的骨水泥注入量和透視次數、較短的手術時間以及更少的并發癥而具有更大的優勢。

綜上所述,采用單側經橫突椎弓根入路或雙側椎弓根入路PKP治療OVCF，均能達到緩解疼痛、改善功能的目的，但單側經橫突椎弓根入路PKP手術時間短、輻射少，可更好地糾正后凸畸形。然而,本研究在樣本量和隨訪時間方面存在一定的局限，我們還需要納入更多的患者做長期的隨訪研究。