后路Schwab Ⅳ級截骨治療創傷性脊柱后凸畸形

劉青柏，王 斌，姜 磊，陳 政,吳再峰

脊柱壓縮骨折多發生于胸腰段，常因失治、早期下床、內固定失敗、畸形愈合等原因導致楔形變、后方復合體損傷及椎間盤破裂等，繼發后凸畸形。當疼痛影響生活質量，出現進行性神經功能損害，或后凸Cobb角>30°影響美觀時，手術是首選治療方案。手術有單純前路減壓、單純后路截骨減壓及前后聯合截骨減壓等。Schwab et al[1]將脊柱后路截骨術系統分為 6 級，其中Schwab Ⅳ級截骨術(見圖1)通過責任椎體及相鄰椎體三柱截骨以矯正中度脊柱后凸畸形，取得了良好的臨床效果。2015年3月～2017年3月，南京醫科大學康達學院附屬漣水縣人民醫院骨科采用Schwab Ⅳ級截骨矯形治療21例創傷性胸腰段脊柱骨折繼發后凸畸形患者，療效滿意，報道如下。

1 材料與方法

1.1 病例選擇納入標準：① 有胸腰椎(T12～L2)骨折病史，病程>12個月；② 未接受過其他矯形手術；③ 中度脊柱后凸,Cobb角為30°～55°；④ 術前至少接受3個月的嚴格和定期的非手術治療，并有明確的手術指針(頑固性疼痛、進行性后凸畸形、強烈要求改善外觀或進行性神經功能缺損等)。排除標準：① 有心、腦血管等基礎疾病史且病情尚不穩定，不能耐受手術；② 由骨病(包括脊柱結核、脊柱腫瘤、脊柱非特異性感染等)引起的后凸畸形；③ 有精神疾病，依從性差；④ 有嚴重血液疾病；⑤ 嚴重骨質疏松且未接受系統治療。

1.2 病例資料本研究共納入21例，男13例，女8例，年齡48～71歲。病程14～66個月，出現后凸畸形時間24～60個月。脊柱后凸畸形頂椎：T1211 例，L18 例，L22 例。術前影像學及臨床癥狀評分：① 脊柱后凸Cobb角為35°～55°(41.7°±5.8°)；② 疼痛VAS評分為7～9(8.2±0.9)分，ODI評分為47～68(56.4±9.4)分。

1.3 手術方法氣管插管全身麻醉，四肢貼上電極片進行脊髓功能監測。患者俯臥位，胸部和髖部放置軟墊加以保護，以促進整個截骨術過程中的骨閉合，腹部懸空，控制低壓麻醉以減少出血，確保各受力點均勻受力，并避免頸部受力，預防頸椎骨折。

以后凸頂椎為中心，根據術前影像學檢查確定的融合固定范圍確定切口長度，做后正中縱行切口。切開皮膚、皮下組織及深筋膜，從棘突向兩側橫突水平行骨膜下剝離，充分顯露上下各2個椎體及截骨椎體椎板、雙側關節突關節、橫突等結構。C臂機輔助下在上下各2個椎體置入萬向椎弓根螺釘。切除傷椎棘突、關節突關節、橫突、椎板及黃韌帶，顯露硬脊膜，注意保護神經根，兩側用剝離子沿骨膜行鈍性剝離，小心松解硬膜外粘連的瘢痕以防硬膜撕裂，用腦棉片填塞止血。骨膜下剝離至傷椎側壁時，需注意保護退出的神經根和節段血管。采用雙極電灼控制解剖過程中損傷的節段性血管出血。充分顯露雙側傷椎上位受損椎間盤，行V形切除，雙側中前部貫通，充分處理椎間盤組織及終板骨質。在此過程中，使用探針檢查骨切除的深度。當取下足夠數量骨質時，用蚊式鉗咬除傷椎雙側皮質骨，形成一個手術窗口，為移除上位受損突出的椎間盤提供足夠的空間。然后切除椎體的后皮質骨、上終板和椎間盤。使用臨時棒固定避免截骨術間隙的閉合導致脊髓損傷，并根據手術計劃調整楔形間隙的大小。最后，置棒后逐漸閉合楔形截骨間隙，同時確認切除邊緣沒有殘余的骨壓迫。手術結束進行喚醒試驗，雙下肢活動正常后安裝橫向連接桿，將異體骨、截骨所得碎骨放置椎板兩側，明膠海綿包裹止血粉覆蓋硬脊膜，止血，放置引流管，關閉手術切口。

1.4 術后處理常規監測循環、呼吸等生命體征，預防應激性潰瘍，密切觀察雙下肢感覺、運動功能，給予抗生素預防感染。術后引流液<50 ml/24 h 時拔除引流管。術后1周可鼓勵患者功能鍛煉，適當佩帶胸腰椎支具外固定在助行器幫助下下床活動，避免摔倒，支具佩帶3個月。男性≥50歲、女性≥40歲患者建議進行抗骨質疏松治療。

1.5 觀察指標與療效評價記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。手術前后攝站立位及全脊柱正、側位X線片，測量后凸Cobb角(見圖2)。術后采用ODI評分評估臨床功能改善情況，采用VAS評分評估患者背部疼痛。

2 結果

患者均獲得隨訪，時間24～30個月。

2.1 手術情況患者均順利完成手術，術中監測均無體感和運動誘發電位信號的改變。手術時間169～256 (227±18) min, 術中出血量850～1 450(980±150) ml。術后患者外觀畸形得到了明顯改善，均能直立行走及平臥。

2.2 并發癥情況硬膜撕裂2例，經修復未造成不良后遺癥。神經根損傷1例，神經根損傷導致T12水平的術后神經根炎，通過維生素B復合物、阿米替汀和α-硫辛酸非手術治療2個月后疼痛和精神障礙有所改善。術后發生切口淺表組織感染2例，給予擴創引流聯合抗感染治療后愈合。其余患者未見感染、神經血管損傷、硬膜撕裂、褥瘡、呼吸衰竭、麻痹性腸梗阻等并發癥發生。

2.3 影像學參數見表1。Cobb角術后24個月較術前矯正了23°～35°(30.4°±5.3 °)，術后7 d、24個月與術前比較差異均有統計學意義(t=0.034，P=0.012；t=0.044，P=0.018)。Cobb角術后24個月與術后7 d比較雖有所丟失，但差異無統計學意義(P=0.329)。術后24個月X線片顯示內固定物無斷裂和松動, 患者截骨界面均達骨性融合。

2.4 生活功能評估見表1。術后患者腰背部疼痛均有不同程度的緩解，術后7 d及術后24個月VAS評分和ODI評分較術前均明顯改善(P<0.05)。

表1 手術前后各項指標變化情況

2.5 典型病例見圖3。

3 討論

3.1 脊柱后凸畸形手術治療的特點單純前路手術和前后路聯合手術矯正脊柱后凸畸形創傷大和復雜程度高，近年來相關報道研究已越來越少。單純后路截骨矯形術逐漸成為治療胸腰段后凸畸形主要手術方式，包括SPO截骨(Smith-Petersen osteotomy，SPO)、經椎弓根椎體截骨(pedicle subtraction osteotomy，PSO)、全脊柱截骨(vertebral column resection，VCR)等。然而，各種手術方式各有優、缺點。SPO截骨通過后柱附件V形截骨，屬于閉合-張開式截骨，平均每個截骨節段可以獲得9.3°～10.7°的矯正度數，中重度畸形往往需要多個節段或者聯合前路松解減壓手術才能取得手術效果。Jo et al[2]運用后路PSO截骨矯正13例創傷性后凸畸形患者，其平均矯正度數為29.6°，但其保留了上位椎間盤，傷椎已嚴重楔形改變，未能精確行楔形截骨，不能實現傷椎與正常椎體骨面接觸，因而存在遠期融合失敗的風險。

3.2 后路Schwab Ⅳ級截骨治療脊柱后凸畸形特點2015年Schwab et al[1]將后路截骨矯形手術分為6個不同級別，以規范和指導脊柱畸形的單純后路手術治療。其中，SPO截骨屬于Schwab Ⅱ級截骨，PSO截骨或經椎弓根去松質骨化截骨(“蛋殼”技術)屬于Schwab Ⅲ級截骨，VCR截骨屬于Schwab Ⅳ級截骨。Schwab Ⅳ級截骨與Ⅲ級截骨相比，對傷椎進行更廣泛的楔形切除，包括后柱附件、傷椎部分椎體楔形切除，清除終板和上方相鄰椎間盤，截骨面平整，松質骨接觸面積大，可以做到真正意義的“Bone-on-Bone”(截骨面對截骨面)，截骨平面更易于融合。現多用于治療先天性胸腰段后凸畸形及陳舊性骨折伴后凸畸形[3-4]。手術時間和出血量由多種因素決定，包括畸形嚴重程度、截骨節段、截骨術分級、血壓控制等。本研究中，手術時間為(227±18) min，術中出血量為(980±150) ml。我們認為，相對較短的手術時間和較少的失血主要歸因于截骨方式(即Ⅳ級截骨術)、手術充分暴露、視野清楚、術中充分止血。更重要的是，傷椎上部分椎體和上位椎間盤的切除主要通過椎弓根內部去松質骨化，暴露上椎間隙，預留充分截骨空間，與傳統PSO相比，顯著減少了截骨術中的出血量。

圖1 Schwab Ⅳ級截骨示意圖，截除范圍包括部分錐體、椎弓根及后方附件以及至少一個節段椎間盤 圖2 后凸Cobb角度測量：側位片上，后凸頭端、尾端傾斜角度最大椎體的上下終板各畫一直線，兩線夾角或其垂線交角即為后凸Cobb角 圖3 患者，男，62歲，因腰部外傷疼痛5年入院，L1椎體骨折伴后凸畸形 A.術前正、側位X線片，顯示Cobb角43°；B、C.術前CT+三維重建，顯示L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形； D.術前MRI，顯示L1椎體壓縮性骨折伴后凸畸形；E.術后正、側位X線片，顯示后凸畸形明顯矯正，Cobb角4°

3.3 脊柱后凸畸形的后路截骨矯形治療注意事項Buell et al[5]認為，單純后路閉合截骨矯形度數應控制在30°～40°，否則后柱短縮容易造成脊髓扭曲、皺褶，發生脊髓阻塞，出現遲發性脊髓損傷。Choi et al[6]認為，后路閉合楔形截骨術后神經損傷發生率達17.9%，主要是由于椎管減壓不充分或術中暴露不充分，操作時誤傷神經，術前須仔細閱讀患者的影像學資料，確定減壓范圍，多數中度脊柱后凸畸形患者的脊髓受壓部位在傷椎節段上緣和上位相鄰椎間盤。本研究中,上截骨面多為上位椎體終板平面，切除上位相鄰退變椎間盤，椎管周圍得到充分減壓，黃韌帶及骨性結構可以得到充分減壓，可以觀察到硬脊膜膨脹或自然波動，截骨即將完成時使用單側臨時固定棒交替固定，可以防止發生椎節移位導致脊髓神經損傷。而且在本研究中，術后24個月較術前Cobb角矯正了30.4°±5.3°，既可以最大限度改善畸形，又可以避免強求矯正度數而損傷脊髓神經等重要結構。

依據三柱理論，椎弓根螺釘可承擔前、中、后三柱的椎體載荷，能對脊柱三柱提供堅強的矯形力和穩固力。柱畸形矯形術后有較高的內固定失敗率和假關節形成等生物力學并發癥，且單節段截骨矯形行后路椎弓根螺釘固定時，固定節段的選擇尚存在一定爭議。Khashan et al[7]報道32例行PSO術后發生斷棒的患者中，87%患者斷棒位置為截骨面水平或相鄰節段水平。內固定失敗往往多發生于術后1年內，因為術后早期截骨接觸面骨融合尚未堅固，載荷應力多集中于椎弓根釘棒系統，容易發生內固定斷裂現象。本研究中所有患者截骨水平后凸畸形得到了矯正，且術后截骨面接觸面積大，前中后柱應力負荷得以分散，在早期隨訪及末次隨訪時均未發現斷棒、斷釘現象。

綜上所述，治療創傷性胸腰椎骨折伴后凸畸形，臨床醫生應充分掌握Schwab Ⅳ級截骨手術要點，術前充分了解手術區域的詳細情況，進行合理的術前手術設計，能提高實際截骨的精確性，縮短手術時間，減少術中出血量及脊髓神經損傷的概率，提高手術的安全性及手術質量，術后可取得滿意的矯形和臨床效果。本研究由于病例數較少，隨訪時間較短，未能觀察到遠期矯正丟失、假關節形成、近端交界性后凸和遠端交界性后凸等并發癥的發生情況。此外，從術中實際需求出發，還應進一步研究脊髓神經以及周圍血管、軟組織的移位情況，這對于截骨范圍的確定具有重要的臨床實用價值。