學(xué)習(xí)歷程檔案在醫(yī)學(xué)生臨床教育中的應(yīng)用

張倍恩

摘要：近年來，醫(yī)學(xué)教育的目標(biāo)從“知識的獲取”轉(zhuǎn)向“能力的養(yǎng)成”，尋找合適的工具并借此動態(tài)、全方位的培養(yǎng)和評估醫(yī)學(xué)生臨床能力是目前最緊要的任務(wù)。本文通過分析學(xué)習(xí)歷程檔案的應(yīng)用模式，應(yīng)用形式以及應(yīng)用情況，提出學(xué)習(xí)歷程檔案必將是未來醫(yī)學(xué)教育的有效工具。

關(guān)鍵詞：學(xué)習(xí)歷程檔案;醫(yī)學(xué)生;臨床教育

近年來，隨著醫(yī)學(xué)教育的不斷進(jìn)步，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)目標(biāo)從“知識的獲取”轉(zhuǎn)向“能力的養(yǎng)成”。Epstein等人指出：醫(yī)學(xué)專業(yè)的能力是指“對服務(wù)對象或社群有利的溝通、醫(yī)學(xué)知識與技能、臨床推理、情緒態(tài)度、價值觀及反思等能力，進(jìn)行習(xí)慣性且有批判性的應(yīng)用”。在我國，醫(yī)學(xué)生培養(yǎng)大多專注于學(xué)生對學(xué)科基礎(chǔ)知識掌握的完整性，往往忽視了醫(yī)學(xué)人文素養(yǎng)、溝通交流能力、信息管理、批判性思維以及職業(yè)道德等能力的培養(yǎng)。同時，我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)評價體系主要以終結(jié)性評估為主，無法長期、整體且全面評估醫(yī)學(xué)生能力的發(fā)展。尋找合適工具，并借此動態(tài)、立體的培養(yǎng)和評估醫(yī)學(xué)生臨床能力的發(fā)展，是目前最緊要的任務(wù)。

“學(xué)習(xí)歷程檔案”（portfolio）是當(dāng)前國外教育實(shí)踐中應(yīng)用十分廣泛的一種新興的教學(xué)培養(yǎng)及評價方法，具有評價主體多元化，評價內(nèi)容多樣化，評價過程動態(tài)化的特點(diǎn)。Paulson等人將學(xué)習(xí)歷程檔案定義為：有目的地收集學(xué)生作品，借此呈現(xiàn)學(xué)生在某個領(lǐng)域中的努力、進(jìn)步與成就。作品收集的內(nèi)容主要包含學(xué)習(xí)作品、學(xué)習(xí)活動、學(xué)習(xí)選擇、學(xué)習(xí)策略、學(xué)習(xí)自省等材料。可見，學(xué)習(xí)歷程檔案不僅匯集醫(yī)學(xué)生受教歷程的所有資料，更是一種促進(jìn)自我反思、自我改進(jìn)的工具。Snadden指出“學(xué)習(xí)歷程檔案”（portfolio） 與“學(xué)習(xí)記錄檔案”（log-books）的重要區(qū)別：記錄檔案僅是完成學(xué)習(xí)任務(wù)的數(shù)據(jù)搜集，檔案內(nèi)容記載著例行事務(wù)，卻未包含批判反思，故不能刺激學(xué)習(xí)與成長;歷程檔案則可能多包含了對學(xué)習(xí)經(jīng)驗(yàn)的批判反思。因此，學(xué)習(xí)歷程檔案比傳統(tǒng)的教學(xué)評價方式更能全面、多元、敏銳地描繪學(xué)生所行所知，進(jìn)而促進(jìn)醫(yī)學(xué)生專業(yè)能力的培養(yǎng)。因此，研究學(xué)習(xí)歷程檔案在醫(yī)學(xué)生臨床教育與評價中的應(yīng)用具有重要的意義。

一、應(yīng)用模式

學(xué)習(xí)歷程檔案依據(jù)不用的目的，在應(yīng)用上可分為三種不同的模式：

（一）學(xué)習(xí)模式

學(xué)習(xí)模式在于提升醫(yī)學(xué)生對自己學(xué)習(xí)歷程的認(rèn)知，進(jìn)而連接核心課程、教學(xué)目標(biāo)與期待的教學(xué)成效，制定符合自身的學(xué)習(xí)規(guī)劃，同時有助于促進(jìn)醫(yī)學(xué)生的主動學(xué)習(xí)及自我反省。檔案內(nèi)容具有多樣性，由學(xué)生選擇性記錄，具有自主彈性，因此較具個性化，但無法了解醫(yī)學(xué)生實(shí)際學(xué)習(xí)的全貌。學(xué)習(xí)模式的應(yīng)用，可以促進(jìn)專業(yè)能力成長、反省性思考、同學(xué)之間相互學(xué)習(xí)、切磋及經(jīng)驗(yàn)傳承。

（二）評價模式

評價模式主要是向老師，教學(xué)行政部門展示醫(yī)學(xué)生獲得相關(guān)能力的信息。檔案在內(nèi)容上一般有明確的分類及標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)學(xué)生的自主性較少，花費(fèi)時間較多，但可以提供有效和可信的評價方式。評價模式的學(xué)習(xí)歷程檔案可補(bǔ)足傳統(tǒng)評價所無法測量的方面，如職業(yè)價值和態(tài)度、醫(yī)病溝通、問診技巧、邏輯思考、臨床判斷、臨床處理等，也可在評價的同時融入老師的反饋。

（三）就業(yè)模式

就業(yè)模式在于向就業(yè)單位提供有關(guān)醫(yī)學(xué)生適合職位的信息，其內(nèi)容主要是醫(yī)學(xué)生具有代表性的學(xué)習(xí)記錄，學(xué)生依據(jù)規(guī)定制作檔案以適合其工作需求，就業(yè)單位則依據(jù)需求標(biāo)準(zhǔn)來評估學(xué)生，較強(qiáng)調(diào)學(xué)生的特質(zhì)，因此只能看到學(xué)生的優(yōu)點(diǎn)和發(fā)展性，較容易流于表面而無法知道學(xué)生可能缺乏實(shí)質(zhì)內(nèi)涵。簡而言之，就業(yè)模式的歷程檔案可運(yùn)用于求職面試的參考。

二、應(yīng)用形式

學(xué)習(xí)歷程檔案主要有紙質(zhì)及電子兩種應(yīng)用形式：

（一）紙質(zhì)形式

優(yōu)點(diǎn)：對實(shí)施的單位沒有硬件要求，可操作性強(qiáng)，易于推廣;缺點(diǎn)：不易攜帶與保存，無法統(tǒng)計分析，難以實(shí)現(xiàn)醫(yī)學(xué)生之間的互動與相互學(xué)習(xí)。

（二）電子形式

優(yōu)點(diǎn)：易攜帶保存，可根據(jù)不同登錄者的身份設(shè)置不同的功能，方便網(wǎng)絡(luò)互動及同學(xué)間的交流與評價，方便展示優(yōu)秀歷程檔案供醫(yī)學(xué)生之間展開比較和相互學(xué)習(xí);缺點(diǎn)：制作電子平臺需要信息專業(yè)的人員及運(yùn)行成本，不易推廣。

三、在臨床醫(yī)學(xué)能力培養(yǎng)中的應(yīng)用

學(xué)習(xí)歷程檔案在國外醫(yī)學(xué)教育實(shí)踐中已廣泛應(yīng)用，但在國內(nèi)高等醫(yī)學(xué)院校尚未推廣。相關(guān)的研究均顯示，在醫(yī)學(xué)教育中應(yīng)用學(xué)習(xí)歷程檔案，不僅幫助學(xué)生更扎實(shí)地掌握基礎(chǔ)知識，對于推動自我反思，主動學(xué)習(xí)，培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力等方面均有顯著的效果。

齊殿君等在《全科醫(yī)學(xué)概論》必修課授課結(jié)束后，在實(shí)驗(yàn)組應(yīng)用學(xué)習(xí)歷程檔案開展形成性評價，結(jié)果實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的期末考試成績和將來從事全科醫(yī)學(xué)的可能性高于對照組，在實(shí)驗(yàn)組發(fā)現(xiàn)該教學(xué)方式有利于培養(yǎng)學(xué)生的核心能力，可幫助學(xué)生掌握各項全科醫(yī)學(xué)基本原則，有助于促進(jìn)學(xué)生進(jìn)行教學(xué)反思，有助于提高教學(xué)質(zhì)量。

蘇婷婷等在社區(qū)基地培訓(xùn)過程中，建立了住院醫(yī)師portfolio，并進(jìn)行形成性評價。住院醫(yī)師普遍認(rèn)為portfolio能有效地提高自主學(xué)習(xí)、終身學(xué)習(xí)和批判性思維能力，強(qiáng)化其全科醫(yī)學(xué)臨床思維能力和臨床綜合能力的培養(yǎng)。

王學(xué)清等選擇進(jìn)行臨床課程學(xué)習(xí)的七年制臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)學(xué)生為研究對象，構(gòu)建電子學(xué)檔系統(tǒng)。通過調(diào)查分析表明電子學(xué)檔對醫(yī)學(xué)生的崗位勝任力的培養(yǎng)有不同程度的提高，其中對臨床技能和醫(yī)療服務(wù)能力、信息管理能力、終身學(xué)習(xí)能力、溝通交流能力和職業(yè)素養(yǎng)的影響具有統(tǒng)計學(xué)意義。

熊成龍等在醫(yī)院感染學(xué)本科生專業(yè)選修課中實(shí)施歷程檔案的教學(xué)模式后，試驗(yàn)組學(xué)生的期末考試成績明顯優(yōu)于對照組。對教學(xué)目標(biāo)達(dá)成程度的認(rèn)知意識問卷調(diào)查中，主體知識、臨床情景預(yù)防服務(wù)、感染控制管理、分析與解決問題的綜合能力這4項試驗(yàn)組優(yōu)于對照組。

四、結(jié)語

我國醫(yī)學(xué)教育的教學(xué)評價體系主要以終結(jié)性評估為主，一門功課通常以學(xué)期末考試成績來作為判斷是否掌握的依據(jù)，而學(xué)習(xí)歷程檔案的評價體系是形成性評價。形成性評價在醫(yī)學(xué)教育的過程中，是針對某一階段的內(nèi)容進(jìn)行評價（評價的主體可以是老師，同學(xué)或高年資的學(xué)長）及自我反省，并及時對下一步學(xué)習(xí)調(diào)整方向及做出規(guī)劃，再進(jìn)入下一階段的學(xué)習(xí)，周而復(fù)始，目的不在于一次斷優(yōu)劣，在于不斷地提高學(xué)習(xí)效果。終結(jié)性評估只能對知識點(diǎn)的掌握程度進(jìn)行評判，而形成性評價不僅能動態(tài)、全面地對醫(yī)學(xué)生學(xué)習(xí)過程進(jìn)行評價，同時促進(jìn)醫(yī)學(xué)能力的全方面發(fā)展。學(xué)習(xí)歷程檔案必將是未來醫(yī)學(xué)教育的有效工具。

【基金項目：2019年廣東省科技專項資金項目（汕府科2019-132）資助】

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