內鏡用套扎器與經內鏡黏膜下隧道法切除食管黏膜下腫瘤的對比研究*

劉耀剛，袁啟東，楊敏，趙錦華，曹雅，司祥

（河南省直第三人民醫院 普外科，河南 鄭州450006）

食管黏膜下腫瘤（submucosal tumors，SMTs）指來源于食管黏膜層以下的間葉源性腫瘤[1]。好發于食管中下段的腫瘤，多來自食管壁內的黏膜肌層，而食管下端近賁門處腫瘤多來自固有肌層。食管SMTs 通常不引起臨床癥狀，且多為良性病變，以平滑肌瘤最常見。隨著內鏡技術的飛快發展，食管SMTs 的檢出率明顯提高，內鏡黏膜下隧道腫瘤切除術（snbmucosal tunneling endoscopic resection，STER）[2-5]已逐漸取代內鏡黏膜下剝離術（endoscopic submucosal dissection，ESD）和內鏡下黏膜全層切除術（endoscopic full-thickness resection，EFTR） 等，成為目前治療SMTs的主要手術方式[6-10]，但這一技術對設備、技術和費用要求較高，臨床應用受到限制。內鏡下用套扎器將有彈性的套扎環把食管SMTs 套住，讓其血流中斷，局部發生缺血、壞死，使SMTs 自然脫落，從而達到治療目的。此方法操作時間短、痛苦小且組織創傷更小。本院自2016年開始施行內鏡套扎器法治療直徑＜10 mm 的食管SMTs，取得了良好的手術效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性分析2016年2月－2018年12月本院內鏡中心進行的66例經內鏡切除食管SMTs患者的臨床資料。將35 例經內鏡用套扎器套扎法切除食管SMTs（直徑＜10 mm）納入套扎組，同期進行的31例STER法切除食管SMTs納入STER組。評估兩種手術的近期效果，對內鏡用套扎器法治療直徑＜10 mm 食管SMTs 的可行性和安全性進行探討。患者對本研究知情同意，并簽署手術知情同意書。兩組患者一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

術前均經電子食管胃鏡、超聲胃鏡和胸部CT 檢查，診斷為食管SMTs。納入標準：均經超聲胃鏡證實，腫瘤直徑＜10 mm，位于食管黏膜肌層或黏膜下層，呈均質低回聲，邊界清晰。排除標準：超聲胃鏡提示腫瘤位于食管固有肌層，腫瘤直徑＞10 mm；食管平滑肌瘤疑似合并有食管癌，并經超聲胃鏡引導下穿刺進行細胞病理學診斷，證實食管乳頭狀瘤；食管孤立性靜脈瘤、腫瘤破潰或伴有潰瘍等；凝血異常、妊娠期、合并多器官衰竭及其他手術禁忌證。

1.2 儀器和設備

奧林巴斯Q260-J 帶附送水功能治療內鏡，Cook MBL-6 連發套扎器，奧林巴斯KD-650L 鉤刀，奧林巴斯FD-410LR 熱活檢鉗，奧林巴斯FD-410LR CO2氣泵，ERBE Vio300 高頻電刀，奧林巴斯止血夾（HX-610-135），奧林巴斯透明帽（D-201-11804），南京微創活檢鉗（MTN-BF-23/18-A-1）。

1.3 方法

1.3.1 套扎組①術前禁食禁飲6 h，采用丙泊酚靜脈給藥，深度鎮靜麻醉；②進鏡觀察，再次明確腫物位置、大小及周圍黏膜情況；③退鏡后將套扎器安裝于胃鏡前端，再次進入食管，于腫物中央部充分吸引黏膜及部分肌層，釋放套扎環套扎（如果腫瘤直徑為6～10 mm，或對套扎不滿意，可再次以尼龍繩結扎套扎環基底部）。見圖1。術后常規禁食24 h，予以抑酸、補液和營養支持治療，密切觀察病情變化，并口服質子泵抑制劑2周，3個月后復查胃鏡。

1.3.2 STER 組同常規內鏡隧道法切除食管SMTs。術后處理同套扎組。

圖1 經內鏡套扎器套扎法切除食管SMTsFig.1 Resection of submucosal tumor of esophagus by endoscopic ligation

1.4 觀察指標

手術時間、術中出血量、術后并發癥（近期并發癥：術后穿孔、出血和氣胸；遠期并發癥：進食障礙）、術后住院時間和手術費用。

1.5 統計學方法

采用SPSS 22.0 軟件進行統計分析。計量資料以均數±標準差（±s）表示，行兩獨立樣本t檢驗；計數資料以例或百分比表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者手術均順利完成，套扎組術后僅1 例發生出血，為近期并發癥；STER 組術后2 例出現并發癥，其中術后穿孔1 例，為近期并發癥；進食障礙1 例，為遠期并發癥。兩組患者住院時間和術后并發癥發生率比較，差異均無統計學意義（P＞0.05）；套扎組手術時間、手術費用和術中出血量均少于STER組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表2。術后3個月復查胃鏡，食管SMTs消失，瘢痕形成。見圖2。

表2 兩組患者術中和術后情況比較Table 2 Comparison of intraoperative and postoperative conditions between the two groups

圖2 術后3個月復查胃鏡Fig.2 Reexamination gastroscope of esophagus at 3 months after operation

3 討論

食管SMTs內鏡下主要表現為半球形或扁平隆起，絕大部分表面光滑，均為廣基底，活動度好，色澤與周圍黏膜一致，在食管蠕動時，可見腫塊在黏膜內上下滑動。食管SMTs 較易與食管癌相鑒別，但與其他食管黏膜下隆起及腔外壓迫等不易鑒別。通常活檢難取到黏膜下組織，食管間質瘤較為少見。超聲胃鏡不僅能觀察食管黏膜表面，而且能將食管壁的全層厚度及其5層結構清晰顯示，既能準確診斷黏膜及黏膜下病變，又能對表面覆蓋正常黏膜的管腔內隆起和腔外壓迫等作出準確診斷；另外，依據病變所在管腔層次及其超聲圖像特點，對食管平滑肌瘤的判斷準確率較高[11-14]。

平滑肌瘤可位于黏膜肌層和固有肌層，其特點為均質、低回聲和邊緣光滑，來源于黏膜肌層者常具有以下特點：腫瘤向腔內突出明顯，直徑多在20 mm以下，內鏡檢查時活檢鉗可以推動；來源于固有肌層者一般隆起較為扁平，直徑多大于20 mm，活動度差。術前如對腫瘤的性質不能確定，可通過超聲胃鏡引導下細針穿刺進行細胞病理學診斷，這對難以診斷的食管SMTs有著決定性的意義[15-17]。

目前，STER已經發展成為食管SMTs的主流治療方法，具有創傷較小和術后恢復快的特點，但也有一定的局限性：①對設備要求較高，需要電外科設備、注射針、組織夾、內鏡用黏膜切開刀和海博刀等治療附件，治療費用較高；②對操作者的技術要求也較高，而且食管管壁較薄，沒有完整的漿膜，術中及術后可能出現出血及穿孔等并發癥，本組就有1例患者出現氣胸，術后予以保守治療緩解；③手術時間較長，即使較為熟練的術者也需要30 min以上；④學習曲線較長，術者必須具備熟練的控鏡能力、黏膜下剝離和切開技巧，以及內鏡下閉合技術也需要有較高的水平。這些因素限制了STER技術的廣泛開展。

內鏡用套扎器適用于食管靜脈曲張患者的套扎治療，使曲張靜脈血流中斷，局部發生缺血、壞死，達到自然脫落的目的。本院自2016年2月開始對35 例食管SMTs（直徑＜10 mm）采用套扎法進行治療，其原理為：在內鏡下以套扎器透明帽抵及腫物中央，大力吸引腫物及邊緣組織后，釋放橡膠圈，達到阻斷腫瘤血流的目的（剛開始操作時，如果對橡膠圈套扎有疑慮或腫物較大，可于套扎后在腫物基底部放置尼龍繩雙重結扎）。該術式優點為：①由于套扎環限制了腫瘤的血流，可以達到慢性切割的目的，使腫瘤緩慢自然脫落，創面逐漸實現瘢痕愈合，有效地避免了食管穿孔、出血等并發癥，安全性較高[18]；②學習曲線短，經過簡單培訓的內鏡醫師即可完成此項操作；③手術時間較短，一般5～10 min 即可完成操作，患者痛苦較輕，且不需要氣管插管麻醉；④對內鏡的手術配件要求較低，一般的內鏡設備配合內鏡用套扎環即可完成手術，不需要昂貴的電外科設備及其他治療附件，患者需要負擔的費用則明顯減少。該術式也存在不足之處：①由于套扎法為慢性切割，難以完整獲得標本，對腫物的良惡性判定，僅能依靠鏡下表現和超聲顯示的回聲、邊界等確定，為彌補不能知曉標本性質的缺憾，可在套扎后采用細針穿刺進行診斷；②對腫瘤大小有限制，由于使用內鏡用套扎環直接固定，所以套扎法僅適用于直徑≤10 mm 的SMTs；③對累及食管固有肌層或全層的腫瘤，可能存在套扎不完全的可能，在套扎后可考慮再次行超聲胃鏡檢查，以評估套扎的完整性。

綜上所述，經內鏡用套扎法治療直徑≤10 mm的食管SMTs，具有操作簡單、療效確切、學習曲線短和費用較少等優點，符合現代內鏡治療的理念，盡管存在一定的局限性，仍可以治療相當多的食管SMTs，尤其適合在內鏡下手術廣泛應用的內鏡中心或內鏡下治療尚不熟練的基層醫院開展。