單鉗道內鏡下經自然腔道胃空腸吻合術在胃出口道梗阻中的初步探索

唐靜，薛焱，沈文擁，楊丹，盧丹萍，魏沙，吳濤，劉愛民

（重慶市涪陵中心醫院 消化科，重慶408000）

胃出口道梗阻主要是包括良惡性梗阻，最常見的病因為惡性腫瘤所致，治療原則以解決出口道梗阻、提高患者生活質量、延長生存時間為主。臨床上以外科手術治療應用較廣，但手術治療有創傷大、并發癥多和死亡率較高等風險[1-2]。因此，長期、有效的微創治療方法是目前研究的熱點和難點。為進一步探討胃出口道梗阻的治療措施，2018年10月-2019年8月本院消化內鏡中心選擇經自然腔道內鏡手術（natural orifice transluminal endoscopic surgery，NOTES），在離體動物模型上開展單鉗道內鏡下經NOTES 胃空腸吻合術，初步探討該手術方式的可行性及有效性?，F報道如下：

1 資料與方法

1.1 模型建立

本研究通過20 例豬胃及上段空腸建立離體動物模型（圖1），在模型上采用單鉗道內鏡下經NOTES胃空腸吻合術。

1.2 器械

單鉗道電子胃腸鏡（PENTAX-EPK-i5000，EG2990k/i）、透明帽（日本奧林巴斯，D-201-12704）、注射針（日本奧林巴斯，NM-400L-0423）、海博刀（德國愛爾博ERBE）、高頻切開刀（日本奧林巴斯，Dual刀KD-650Q/勾刀KO-8202R）、外科縫合線（2/0慕絲線）、CO2泵（重慶金山科技公司，JSQB-P1）和金屬夾（南京微創和諧夾）。

圖1 離體動物模型構建Fig.1 In vitro animal model construction

1.3 手術方法

①單鉗道胃鏡進入胃腔反復沖洗，去泡去酶；②選擇在胃體大彎側作為切開部位，切口直徑約2.0 cm（圖2A），用勾刀切開黏膜及黏膜下層，換用海博刀進行胃體全層切開（圖2B）；③進入腹腔后探查十二指腸懸韌帶，明確空腸上段；④內鏡退出胃腔，予以和諧夾經內鏡鉗道在鏡外夾住外科可吸收縫線，并通過外科結的方式將縫線牢固地固定于和諧夾上；⑤然后，內鏡下將帶線和諧夾經胃體穿刺孔道進入腹腔，夾住空腸上段黏膜并將其牽拉入胃腔，釋放和諧夾，同時助手在體外協助牽拉縫線；⑥同樣的方法再次置入第二根縫線并牽拉縫線，保證空腸上段一部分腸管進入胃內（圖2C）；⑦按上述胃壁切開方法對空腸上段行全層切開（圖2D）；⑧反復經鉗道置入和諧夾，騎跨于胃及空腸壁切口側端，進行胃壁及空腸壁端端吻合（圖2E）。

圖2 手術步驟Fig.2 Operating procedure

1.4 觀察指標

術后向胃內注氣和注入配制的2%美蘭液體，觀察胃腔充氣及吻合口閉合情況，同時觀察手術時間及金屬夾數量。

2 結果

2.1 手術情況

均成功進行胃空腸吻合。20 例離體模型的手術時間（33.6±6.5）min，術中使用金屬夾8～10枚。

2.2 術后情況

術后鏡身可經吻合口自由進出空腸上段（圖3A）；胃腔充氣良好（圖3B）；吻合口有效閉合，未見美蘭滲出（圖3C）。手術成功率達100%。

圖3 胃空腸吻合術后情況Fig.3 Postoperative situation of stomach and jejunum

3 討論

對于胃出口道良惡性梗阻，患者往往表現為餐后飽脹、惡心嘔吐、疼痛、進食困難及體重下降，從而導致生活質量下降，最終因內環境紊亂甚至全身多器官衰竭而死亡。

進展期腫瘤，如：胃竇及幽門管癌、十二指腸癌等，是胃出口道梗阻最常見的病因，該類患者往往失去外科手術的根治機會，臨床上常通過解決出口道梗阻來提高生活質量。傳統治療主要為外科姑息手術建立旁路，也是最常用的治療手段，但有創傷大、恢復時間長、并發癥多和死亡率高等缺點；腹腔鏡手術較傳統外科開腹手術創傷小、并發癥率也有所降低，但有超過20%的患者仍需中轉開腹手術[3-4]。由于此類患者生存期短且全身情況差，特別是對于部分心肺功能差者，只能采取創傷小且能有效緩解梗阻的治療方式。因此，微創治療成為研究的熱點。目前，常用的方法有球囊擴張術和內鏡下自膨脹式金屬支架（selfexpending metallic stent，SEMS）置入術[5-7]，臨床上常選用支架置入術，但覆膜支架容易移位，而非覆膜支架會因腫瘤生長導致支架堵塞移位，部分患者需再次內鏡下置入SEMS，技術難度大，且手術成功率較前明顯降低[8]。另外還有超聲內鏡（endoscopic ultrasonography，EUS）引導下胃空腸金屬支架置入及EUS引導下胃腸吻合術（EUS-guided gastrojejunostomy，EUS-GJ）[9]，但手術操作難度較大，不利于臨床推廣。

2004年首例經胃腹腔活檢術的動物研究取得成功[10]，2005年NOTES 概念正式提出，為內鏡微創治療的發展開辟了一條新道路，現在已能進行NOTES經胃（腸）腹腔探查、保膽取石和腸粘連松解等20余項技術。近年來，有研究[11-13]表明，NOTES手術相對腹腔鏡而言，具有創傷小、無皮膚瘢痕和術后并發癥少等優勢。

本研究探討單鉗道內鏡下經NOTES 胃空腸吻合術治療胃出口道良惡性梗阻的效果，其優勢為：在手術操作范圍內，盡可能選擇遠離腫瘤作為切開部位，避免腫瘤進一步生長堵塞管腔，可較長時間改善胃出口道梗阻。由于在空腸上段位置不固定，活動度較大，術者通過2枚帶線金屬夾釋放固定于空腸上段黏膜，并將其牽拉入胃腔，同時助手在體外協助牽拉縫線，利于空腸上段的有效切開及端端縫合，成功構建胃空腸吻合。

該新興手術方法的研發，已在離體動物模型中初步實現。為探討經NOTES 胃空腸吻合術的臨床應用前景，目前醫院倫理委員會已批準，將該技術進一步應用于臨床。未來將該方法與EUS-GJ及吻合術進行對比，明確經NOTES 胃空腸吻合術的優勢、療效、安全性和可行性，為該技術的臨床開展提供科學、可靠的理論和實踐依據，也為傳統手術不治或難治疾病開拓了新的治療途徑，以期成為一種安全、有效的微創姑息治療手段。