血漿CD64、PCT及hs-CRP水平在急性白血病化療后合并細菌感染預后的評估

李薩薩 楊友衛 武琳琳 許力

急性白血病（acute leukemia，AL）為血液系統常見惡性腫瘤，隨著近年診療技術的飛速發展，AL生存率也較既往顯著升高，AL 患者預后也得到明顯改善［1］。但AL 患者機體免疫能力下降，化療還破壞黏膜屏障，免疫系統損傷加重，導致AL 化療后感染風險升高，其中細菌感染較多［2］。感染不僅增加治療時間，也影響患者預后，增加病死率，因此及時發現感染、評估病情、積極抗感染治療，對AL 患者預后非常重要［3］。目前，超敏C-反應蛋白（high-sensitivity C-reactive protein，hs-CPR）等血清學指標在炎癥、感染診斷中較為常用，具有敏感度高等優點［4］。降鈣素原（procalcitonin，PCT）也為重要的反映細菌感染指標，還能輔助評估感染患者預后狀況［5］。CD64 是一種跨膜蛋白，正常生理狀態下在中性粒細胞表面表達水平低，細菌感染可引起表達急劇增高，部分學者對此提出，CD64在評估細菌感染中具有重要作用［6］。故本研究分析上述指標對AL 化療后細菌感染預后狀況的預測價值，以評估上述指標在預測AL 化療后細菌感染預后中的可行性，為AL 診療提供新思路。

1 材料與方法

1.1 對象

分析2017年7月至2018年7月本院收治的82例AL 化療后合并細菌感染患者資料。納入標準：①符合2016年世界衛生組織修訂的AL 診斷標準［7］；②化療次數≥1 次；③細菌感染符合中華人民共和國衛生部制定的標準［8］；④隨訪時間≥1年；⑤資料齊全。排除標準：①合并其他惡性腫瘤；②伴免疫系統疾病、肝腎功能障礙；③既往有精神疾病史；④明確真菌感染、病毒感染、衣原體感染、支原體感染；⑤感染癥狀前1 個月使用抗菌藥物治療。并納入24 例同期AL 化療無感染患者作為對照組。所有受試者患者及其家屬對本研究知情同意。3 組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 試劑和儀器

流式細胞儀為美國Beckman Coulter 公司生產，型號：FC500；電化學發光法試劑盒由德國Roche 生產；免疫比濁測定法試劑盒由美國FOCUS 診斷生產。

1.2.2 檢測方法

①采用流式細胞儀檢測血漿CD64，分別檢測粒細胞及淋巴細胞CD64 平均熒光強度，兩者比值即為CD64 指數；②PCT 采用電化學發光法檢測；③hs-CRP 使用免疫比濁測定法檢測。

1.3 統計學處理

采用SPSS 21.0 軟件進行統計學處理。計量資料以（±s）表示，多組間比較采用單因素方差分析，兩組間使用獨立樣本t檢驗；計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗或Fisher 精確檢驗；感染初期血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 對AL 化療后合并細菌感染不良預后的預測價值采用受試者工作特征曲線（ROC 曲線）評估，計算曲線下面積（AUC），以P＜0.05 為有統計學意義。

2 結果

2.1 3 組基線資料比較

3 組性別、年齡比較差異無統計學意義（P＞0.05）；預后不良組與預后良好組中性粒細胞計數及感染部位情況比較差異無統計學意義（P＞0.05）；但預后不良組與預后良好組中性粒細胞計數顯著低于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 各組基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data of each groups（±s）

表1 各組基本資料比較Table 1 Comparison of baseline data of each groups（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；“-”為Fisher 精確檢驗。

組別預后不良組預后良好組對照組F/χ2值P 值n 13 69 24男/女7/6 39/30 14/10 0.070 0.966年齡（歲）48.65±10.36 47.25±10.05 46.89±10.21 2.254 0.107中性粒細胞（×109/L）0.52±0.04a 0.54±0.05a 0.61±0.08 9.876＜0.001感染部位多部位4 17-0.979呼吸道6 32血流2 12口腔15其他03

2.2 3 組血漿指標比較

3 組血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 水平比較，均為預后不良組＞預后良好組＞對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 各組血漿CD64、PCT、hs-CRP 表達比較（±s）Table 2 Comparison of the expression of CD64 index，PCT and hs CRP in each groups（±s）

表2 各組血漿CD64、PCT、hs-CRP 表達比較（±s）Table 2 Comparison of the expression of CD64 index，PCT and hs CRP in each groups（±s）

與對照組比較，aP＜0.05；與預后良好組比較，bP＜0.05。

組別預后不良組預后良好組對照組F 值P 值n 13 69 24 CD64 6.18±1.32ab 3.95±1.07a 2.05±0.63 15.695＜0.001 PCT（ng/mL）6.96±1.97ab 5.05±1.50a 2.82±0.71 17.225＜0.001 hs-CRP（mg/L）72.85±12.30ab 55.93±13.25a 13.25±3.69 27.954＜0.001

2.3 感染初期血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 對AL 化療后合并細菌感染不良預后的預測價值

ROC 曲線分析顯示感染初期血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 對AL 化療后合并細菌感染不良預后均具有較高預測價值。見圖1、表3。

3 討論

圖1 感染初期血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 預測AL 化療后合并細菌感染不良預后ROC 曲線Figure 1 Prediction of ROC curve in patients with bacterial infection after al chemotherapy by CD64 index，PCT and hs-CRP

化療是AL 常用治療手段，然而，化療在殺傷大量白血病細胞同時，也傷害正常血細胞，引起骨髓抑制，突出表現為血小板明顯下降、白細胞減少、粒細胞缺乏、貧血、免疫系統嚴重紊亂，易并發細菌、病毒感染［9］。由于AL 患者化療后白細胞數量急劇減少，機體免疫能力極低，在細菌感染后，可僅表現為發熱，使臨床很難準確判斷病情［10］。有研究指出，AL 化療后合并感染者病情進展快，可在短時間內誘發敗血癥，增加死亡率［11］。因此，監測AL 化療患者感染相關指標，以及時診斷感染、評估預后，在AL 診療中至關重要。

表3 感染初期血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 對AL 化療后合并細菌感染不良預后的預測價值Table 3 The predictive value of CD64 index，PCT and hs CRP in the early stage of infection in the prognosis of patients with bacterial infection after chemotherapy of AL

本研究結果提示粒細胞缺乏與AL 化療后感染可能存在一定聯系，與Xiang 等［12］的研究結果一致。粒細胞均為機體抵抗外界感染的主要效應細胞，AL 化療后白細胞下降，伴粒細胞缺乏者難以抵抗外來感染，導致合并感染風險較高［13］。CD64在外周血中樹突細胞、單核細胞及巨噬細胞表面分布，是免疫球蛋白G 的Fc 段受體，可參與機體免疫應答，正常狀態下在中性粒細胞表面表達較少［14］。但在細菌感染等刺激下，中性粒細胞表面可迅速而大量表達CD64，CD64 與配體結合，刺激放大免疫反應形成，參與免疫系統生理病理反應［15］。因此，中性粒細胞表面CD64 表達水平可能在細菌感染診療中發揮至關重要的作用。本研究結果中也發現血漿CD64 指數在評估AL 化療后感染預后中具有一定作用。劉璇等學者［16］也指出，CD64 在細菌感染時大量激活，刺激機體免疫反應，影響患者病情轉歸。提示血漿CD64 指數的變化情況與患者病情發展密切相關，而對預后的預測有利。本研究結果提示感染初期血漿CD64 指數＞5.380 時，患者可能存在嚴重感染，預后不良風險較高，臨床應加強觀察，積極予以治療。但本研究樣本量有限，該cut-off 值僅供臨床參考，精確參考范圍還需后續大樣本量的研究，以保證參考值的準確性。

PCT 為評估機體感染狀態的重要指標，其與機體炎癥水平呈正相關，有學者指出，血清PCT 急劇升高提示患者伴嚴重休克等急危重癥［17］。本研究結果說明血漿PCT 含量隨感染嚴重程度增加而升高，在評估預后狀態中發揮重要作用。張國民等學者［18］還發現，PCT 在肝衰竭合并醫院感染患者的預后評估中也發揮重要作用，提示PCT 可能適用于感染相關疾病的預后評估。不僅如此，ROC 曲線分析也顯示感染初期血漿PCT 在AL 化療后合并細菌感染不良預后預測中具有較高應用價值。這也表明，臨床應對AL 化療患者進行血漿PCT 水平監測，及時發現感染狀況，并盡早完善檢查，予以針對性治療措施，以改善預后。PCT 預測的截斷值為6.955 ng/mL，可供臨床參考。

據文獻報道，CRP 在機體受到損傷時急劇升高，在細菌感染早期可出現顯著變化，hs-CRP 較CRP 具有更高的靈敏度，對機體損傷情況診斷價值更高［19］。本研究結果中也發現血漿hs-CRP 在AL 化療后感染診療中發揮重要作用，對預后評估有積極意義。而其截斷值為67.915 mg/L，也具有一定參考價值。即達到該參考值水平時，AL 患者不良預后風險較高，臨床應積極予以治療，避免進展為敗血癥等急危重癥，減少病死率。

綜上，血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 在評估AL 化療后細菌感染病情進展中具有作用，在感染初期檢測上述指標，能輔助預測患者預后，臨床應積極開展血漿CD64 指數、PCT、hs-CRP 監測項目，以改善AL 化療后合并細菌感染預后。