髓系腫瘤胚系易患因素研究進展

聶代靜 王芳 周曉蘇 劉銘 李綿洋 劉紅星，，4★

腫瘤的發生是遺傳和環境共同作用的結果。2015年本團隊曾撰文強調血液腫瘤的遺傳和先天易感因素值得重視［1］。在2016年修訂的世界衛生組織（world health organization，WHO）造血和淋巴組織腫瘤分類中，一個重要的更新是將“具有胚系易患因素的髓系腫瘤（myeloid neoplasms with germline predisposition，MNGPs）”列為獨立的分類［2］。美國血液學會（the American Society of Hematology，ASH）已聯合臨床基因組資源協會（the Clinical Genome Resource，ClinGen）成立髓系腫瘤（myeloid neoplasms，MNs）變異治療專家組，制定胚系易感突變相關的指南［3］。本文結合筆者近年的相關研究和工作經驗，介紹該領域的最新研究進展。

1 MNGPs 鑒定的臨床意義

既往認為MNGPs 罕見，臨床診療中常忽視遺傳綜合征相關體征的檢查和家族史調查，或因條件限制無法進行相關檢測。近年來新一代高通量基因測序（next generation sequencing，NGS）技術的進展和推廣應用，使基因檢測的臨床常規應用和MNGPs 的正確診斷成為可能。

MNGPs 不僅見于兒童和青少年，也可于中年甚至老年發病［2，4］。相當比例的患者不伴特征性體征或家族史，表現為散發的MNs［2，4］。因此，年齡、體征和家族史都不能作為排除MNGPs 的依據。既往認識不足和缺乏基因檢查的依據時，MNGPs 的發生率被低估。盡管特定基因相關的MNGP 發生率不高，但目前可鑒定的各種MNGPs 的總發生率可達MDS 和AML 的4%～15%［4-6］。不同的MNGPs的內在原因、進展規律和治療反應各有特征，因此需要針對胚系病因制定更合適的治療策略［1，2，4］。MNGPs 患者的家庭成員也可能攜帶致病突變，并有發生MNs 的風險。因此還應進行家系調查，密切隨訪突變攜帶者，必要時進行醫療干預［2］。

2 既往無器官功能異常的MNGPs

這類MNGPs 主要以血液腫瘤發病，目前已鑒定的主要有CEBPA-MNGP 和DDX41-MNGP。

CEBPA是AML 中最常發生體細胞突變的基因之一［1，7］。CEBPA-MNGP 患者發生AML 時常為雙CEBPA等位基因突變（CEBPAdouble mutation，CEBPAdm），胚系突變常位于基因5′端，體細胞突變常位于3′端。CEBPA-MNGP 接近完全外顯，常于兒童及青少年期發生AML，但也有46 歲發病的報道［8］。CEBPA-MNGP 的形態和免疫表型與體細胞CEBPA突變的AML 相似，發病前常無血細胞異常和MDS 病史［9］。患者對化療敏感，但易復發或發生第二次的原發AML，這部分患者需異基因造血干細胞移植（allogeneic hematopoietic stem cell transplantation，allo-HSCT）治療［10］。在本團隊的一項研究中，5.3%的CEBPAdm-AML 患者攜帶胚系CEBPA突變，即為CEBPA-MNGP［10］。所報道的4 例患者分別于4、9、11 和23 歲發病，其中3 例分別在化療緩解后10、26和66個月復發，1例在隨訪期間持續緩解。

DDX41突變見于約1.5%的MNs，其中一半伴胚系突變［4］。DDX41-MNGP 發病年齡大（中位年齡62歲），多以MDS 發病，也可為AML。DDX41-MNGP預后差，但對去甲基化治療反應好。在一項中國的報道中：DDX41-MNGP 在MNs 中的發生率為1.6%，發病中位年齡67 歲；88%的DDX41-MNGP患者伴另一DDX41等位基因體細胞突變；這些患者對去甲基化治療的反應率可達69%［11］。

3 伴既往血小板異常的MNGPs

家族性血小板異常伴AML 易患（familial platelet disorder with predisposition to AML，FPD/AML）是一種RUNX1基因突變的常染色體顯性遺傳綜合征［1-2］。RUNX1編碼一種在造血中起重要作用的轉錄因子蛋白，其體細胞突變和RUNX1-RUNX1T1融合基因在MNs 中常見且具有重要臨床意義。在WHO2016 版分類標準中，伴RUNX1-RUNX1T1的AML 和RUNX1-MNGP 各被列為獨立的AML 遺傳學分型，RUNX1體細胞突變的AML（RUNX1-AML）被列為暫定分型［2］。最近的報道發現高達30%的RUNX1-AML 患者攜帶胚系RUNX1突變，即屬于RUNX1-MNGP［12］。RUNX1-MNGP 與體細胞突變的RUNX1-AML 具有不同的伴隨基因突變譜［13］。

RUNX1 調節巨核細胞發育和血小板生成。RUNX1-MNGP 以血小板數量和功能異常為特點，常在較年輕時進展為MDS/AML（中位發病年齡33 歲）［1-2，4］。不同RUNX1家系外顯率差異很大（11%～100%，中位數44%），同一家系中患者的臨床表現亦不相同［4］。胚系RUNX1突變多位于5′端，進展為AML 時常伴隨其他基因的體細胞突變。另一RUNX1等位基因的體細胞突變常見，但非必須。關于RUNX1-MNGP 的研究相對較多，但對于各種RUNX1突變，如何判斷其病理意義仍是重要問題。ASH/ClinGen 專家組已發布關于胚系RUNX1突變變異致病意義的專家建議，初步制定了含52 個變異的注釋列表［3，14］。

2 型血小板減少癥（thrombocytopenia 2，THC2）是ANKRD26基因突變導致的常染色體顯性遺傳病，以輕至中度血小板減少和MDS/AML易患（較總體人群高約30 倍）為特征［1-2，15］。ANKRD26突變多位于5′端非編譯區，影響RUNX1等轉錄因子與其啟動子的結合。ANKRD26-MNGP患者常表現為輕度血小板減少和輕度出血傾向，血漿促血小板生成素常升高，骨髓檢查可見巨核系造血異常、小巨核細胞伴核分葉異常等［16］。

ETV6基因突變可導致5 型血小板減少癥（thrombocytopenia 5，THC5），表現為常染色體顯性的家族性血小板減少和血液腫瘤［1，2，4，17］。患者伴不同程度血小板減少，輕至中度出血傾向。ETV6突變多位于結合DNA 的ETS 結構域，以二聚體和顯性負效應影響正常ETV6 蛋白的核定位，從而導致血小板相關基因異常表達。THC5 更多進展為急性淋巴細胞白血病，但也可發生MDS/AML。

4 伴其他器官功能異常的MNGPs

主要包括GATA2-MNGP、遺傳性骨髓衰竭綜合征（inherited bone marrow failure syndromes，IBMFS）、Bloom 綜合征（Bloom syndrome，BSyn）和遺傳性端粒疾病（telomere biology disorders，TBD）等［2］。這些綜合征多涉及一組基因，具有多種臨床表現。

胚系GATA2突變可見于編碼區和非編碼區，多為單等位基因的錯義、無義或調節區突變。突變攜帶者可表現為免疫缺陷、淋巴水腫、耳聾及MDS/AML 易患［2］，也可僅以中性粒細胞減少或骨髓衰竭發病［4］。GATA2相關疾病的發病年齡和疾病表型具有很強的異質性：中位年齡約20 歲，64%表現為感染，9%表現為淋巴水腫，21%以MDS/AML 為首發病；約70%的GATA2胚系突變攜帶者會進展為MDS/AML，中位年齡29 歲［18］。多數GATA2-MNGP 兒童病例表現為散發性MDS/AML，并無MNs 家族史或其他綜合征表現。GATA2-MNGP 預后較差，合并NRAS等體細胞突變可能會促進向AML 的進展［19-20］。Allo-HSCT 可改善這部分患者的預后，但易發生移植相關的神經毒性反應和血栓事件［19］。

IBMFS 包括范可尼貧血（Fanconi anemia，FA）、Shwachman-Diamond 綜合征、Diamond-Blackfan 貧血和先天性重型中性粒細胞減少癥（severe congenital neutropenia，SCN）等。其中FA 最為常見，約25%～30%的FA 患者并無畸形、皮膚色素異常及身材矮小等綜合征表現［2，4，21］。FA 患者發生各種腫瘤的概率是總體人群的600～800 倍，MDS/AML可能是首發病。到50 歲時有40%的FA 患者發生MDS，40 歲時有20%發生AML，其中FANCD1/BRCA2突變攜帶者常更早期發生白血病［4］。目前已鑒定22 種FA 相關的基因，FANCA突變最常見，約23%～40%的FANCA突變為基因片段缺失，在常規NGS panel 測序或WES 分析時容易被忽略［22］。

編碼DNA 解旋酶的BLM基因突變可導致BSyn，患者常有發育異常、光敏性皮炎、免疫缺陷等表現［1，23］。BSyn 患者到40 歲時有80.9%發生腫瘤，其中白血病可占40%［1，23］。本團隊曾報道一例患者于8 歲時被診斷為再生障礙性貧血（aplastic anemia，AA），曾對激素和環孢素治療有反應，但3年后進展為AML［23］。體格檢查有皮膚色素沉著和輕度頭顱骨發育異常，但無其他BSyn 相關的典型體征。經聯合WES 和轉錄組測序發現該患者攜帶兩個遺傳性的BLM截短型突變，并且RUNX1-PRDM16融合基因陽性。該患者的AML 常規化療未能緩解，經挽救性allo-HSCT 獲得了持續的完全緩解。

SCN 以持續的中性粒細胞減少和嚴重的細菌感染為特征，已鑒定的致病基因有ELANE、G6PC3、GFI1、WAS和HAX1等［1，4］。近年來粒細胞集落刺激因子（granulocyte colony-stimulating factor，G-CSF）的應用幫助90%的患者顯著改善了生存，但累積發生MDS/AML 的風險也增加，并且呈G-CSF 劑量相關性。使用G-CSF 超過10年的SCN 患者中，每年約2.3%發生MDS/AML，進展為AML 時常繼發CSF3R突變。

先天性角化不良（dyskeratosis congenita，DC）是TBD 的臨床表現形式之一，除骨髓衰竭和腫瘤易患以外，還可伴肺/肝纖維化。指甲發育不良、花斑狀皮膚色素異常和黏膜白斑是其典型體征，MDS/AML 的發生風險是總體人群的2663 倍［1，2］。部分DC 患者可只表現為造血衰竭，缺乏皮膚黏膜異常等典型表現，難以與AA 和低增生性MDS 鑒別。另一方面，15%的MDS 患者攜帶DC 相關的胚系基因突變［1］。對于伴MDS 家族史或有血細胞減少、頭頸部鱗癌、肺/肝纖維化的MDS/AML 患者，應篩查DC 相關的胚系基因突變。

5 其他新發現的MNGPs

上述MNGPs 只能解釋一少部分具有遺傳傾向MNs［24］。人們對MNGPs 的認識仍在不斷拓展，近年來報道的相關基因有TET2、SAMD9、SAMD9L、SRP72、STG2B和GSKIP等［4，24-26］。在一項對179 例疑似IBMFS 患者的研究中，用WES 鑒定有48%（86例）為IBMFS，其中18.6%（16/86）為SAMD9或SAMD9L突變，7%（6 例）為MECOM/EVI1突變，8%（7 例）為ERCC6L2突變［24］。SAMD9或SAMD9L胚系雜合突變攜帶者常表現為持續的血小板減少，易進展為伴單體7/7q-的MDS，并且具有多種臨床表型，也可直接以MDS/AML 發病［4，24］。

TET2體細胞突變常見于MNs［7］，近兩年也開始有胚系TET2突變的血液腫瘤家系報道［25-26］。在2019年報道的一個家系中，攜帶相同的TET2移碼突變的3 名同胞分別于39、45 和46 歲時發生不同類型的淋巴瘤［25］。在新近報道的一個MNs 家系中，攜帶相同TET2移碼突變的3 名同胞分別于53、60 和61 歲時診斷為真性紅細胞增多癥、CMML 和AML［26］。本團隊曾于2016年報道一例2 歲6 個月發病的AML 患者同時攜帶胚系TET2和NOTCH1突變，該患者同時有RUNX1-RUNX1T1融合基因、CALR突變和KIT突變陽性，并對常規化療方案耐藥［27］。這些報道提示，胚系TET2突變相關的血液腫瘤可能具有異質性強、難治、預后差的特點。

6 總結及展望

本團隊于2017年撰文提出遺傳致病因素的冰山模型，并預期腫瘤等疾病的遺傳易患因素將越來越多被揭示［28］。高通量基因測序、基因組分析、大數據和人工智能技術的進展正在加速MNGPs的發現和基因檢測的臨床應用［29-31］。越來越多的證據顯示相當比例的血液腫瘤患者存在胚系易患因素［32］。有效檢測和分析MNGPs 相關的基因突變可幫助更多患者得到正確診斷和個體化治療，但亦應注意基因變異臨床意義的準確解釋需要病理學家、臨床醫師和臨床遺傳學家等多學科的緊密合作［2-3］。