血清PAPPA、freeβ-hCG及PLGF聯合檢測在孕早期唐氏綜合征篩查診斷中的應用價值

賈廣珠 王恒會 王麗 葉元華

唐氏綜合征（Down syndrome，DS）又稱先天愚型或Down 綜合征，是染色體數量異常引起的疾病。存活的唐氏綜合征患者可出現特殊面容、智力落后、生長發(fā)育障礙、多發(fā)畸形和其他器臟的異常等表現，同時患者肥胖、白血病、自體免疫疾病、糖尿病和脊髓增生等疾病的發(fā)病率都會高于正常人群［1］。妊娠相關蛋白A（pregnancy-associatedplasma protein A，PAPPA）、游離人絨毛促性腺激素P 亞單位（Free beta-human chorionic gonadotrophin，freeβhCG）是早期唐氏綜合征篩查的主要檢測項目，然而該方式在臨床中診斷DS 中常存在假陽性高和檢出率低的弊端，因此尋找新的指標進行聯合篩查已引起廣泛的關注［2］。胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）是胎盤內的一種同型二聚體蛋白，參與胎盤血管的生成，對滋養(yǎng)層細胞功能也具有獨特的調節(jié)作用［3］。國外相關研究發(fā)現孕育唐氏兒的孕婦血清中PLGF 濃度出現異常改變，提出可將其加入孕早期唐氏綜合征篩查診斷之中，以提高檢查率［4］。本研究選分析血清PAPPA、freeβhCG 及PLGF 聯合檢測在孕早期唐氏綜合征篩查診斷中的應用價值，旨在為唐氏綜合征早期篩查手段提供新思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究為期兩年（2017年6月至2019年6月），研究對象為于本院接受早期唐氏篩查的206例孕婦。納入標準：①所有孕婦臨床資料完整，均簽署知情同意書；②所有孕婦血清采集時間為孕11-13+6；③孕婦年齡為18～45 歲；④單胎妊娠；⑤本研究已通過醫(yī)學倫理委員會批準。排除標準：①非自然受孕的孕婦；②多胎妊娠；③合并高血壓、糖尿病、甲狀腺功能異常病史的孕婦；④存在酗酒史、過度肥胖史的孕婦；⑤存在唐氏患兒生育史的孕婦；⑥頸項透明層檢查有水囊瘤的孕婦。

將所有研究對象分為二組：產前絨毛、臍血和羊水染色體核型分析符合唐氏綜合征胎兒診斷標準［5］的孕婦作為病例組（n=54）；孕育正常兒孕婦為對照組（n=152）。病例組與對照組的匹配條件：①每一份陽性樣本對應3 份對照樣本；②儲存時間相差在0～6月以內；③孕周相差±3 天。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the 2 groups（±s）

表1 兩組一般資料比較（±s）Table 1 Comparison of general data between the 2 groups（±s）

組別病例組（n=54）對照組（n=152）t 值P 值預產年齡（歲）32.67±3.71 32.55±3.79 0.201 0.841孕周（天）86.57±4.53 87.13±4.31 0.809 0.419體重（kg）54.91±6.83 55.12±6.77 0.195 0.845樣本貯存時間（月）23.57±9.75 23.81±9.62 0.157 0.876吸煙史（%）00--自然受孕（%）100.00 100.00--

1.2 方法

1.2.1 血清PAPPA、Freeβ-hCG 濃度檢測

于孕11-13+6周采集孕婦外周靜脈血3 mL，離心（3 500 r/min，2 min）取上清液在-20℃中保存，采用時間分辨熒光免疫法進行血清PAPP、Freeβ-hCG 的檢測。選擇Wallac AutoDELFLA 1235 型全自動時間分辨免疫熒光檢測儀，試劑盒來自芬蘭Perkin Elmer 公司，嚴格按照試劑盒使用說明書操作。

1.2.2 血清PLGF 濃度檢測

于孕11-13+6周采集孕婦外周靜脈血1.5 mL，離心（3 500 r/min，2 min）取血清在-20℃中保存。測量前一天將樣本轉移至4℃環(huán)境中進行初步復溶，測量當日轉移至室溫（26℃）中二次復溶（0.5 h），待血清完全溶解后，使用移液槍吸取500 μL至量杯中，等待檢測。

1.3 高風險判斷

B 超檢查測量所有孕婦孕周，記錄所有孕婦體重、預產年齡、吸煙史、既往疾病史、異位妊娠等情況，結合血清PAPPA、Freeβ-hCG、PLGF 校正后的中位數（mutiples of the median，MoM）等數據。通過lifecycle 軟件計算唐氏綜合征的患兒的發(fā)生風險，以截斷值≥1∶270 為高風險［8］。

1.4 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件進行統計分析，計數資料以n（%）表示，采用χ2檢驗，計量資料采用（±s）描述，行t檢驗；各指標中位數MOM 值間比較采用Mann-Whitney 檢驗；以P＜0.05 為差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組血清學指標MOM 比較

病例組血清PAPPA 和PLGF 的MOM 值較對照組低，Freeβ-hCG 的MOM 值較對照組高，差異具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組血清學指標MOM 比較Table 2 Comparison of serological indicators MOM in the two groups

2.2 血清三聯篩查與二聯篩查的檢出率

以截斷值≥1∶270 為高風險時，血清三聯篩查（PAPPA+Freeβ-hCG+PLGF）的檢出率較二聯篩查（PAPPA+Freeβ-hCG）高，差異具有統計學意義（χ2=4.267，P=0.039）。見表3。

表3 血清二聯篩查與三聯篩查的檢出率比較Table 3 Comparison of the detection rate between the two combined screening and the three combined screening

2.3 不同假陽性率或檢出率血清三聯篩查與二聯篩查的結果比較

當假陽性率設定為5%、8%時，血清三聯篩查的檢查率均高于血清二聯篩查；當檢出率設定為80%、90%時，血清三聯篩查的假陽性率均高于血清二聯篩查，差異有統計學意義（P＜0.05），見表4。

3 討論

DS 是最常見的染色體異常病，患者的典型癥狀是智力殘障、面部異樣癥狀及嬰兒時期的肌無力癥等［7］。DS 形成的直接原因是卵子在減數分裂時21號染色體不分離，形成異常染色體，導致患者產生具有47，XX（XY），+21 特殊核型［8-10］。目前關于DS 的確切發(fā)病機制尚未明了，但魏新亭等［12］通過收集91名確診為DS 患兒的母親的臨床資料與同期89 例正常兒母親進行對比，發(fā)現孕婦年齡、葉酸水平、吸煙史均是導致DS 患兒發(fā)生的影響因素，并且孕婦血清中部分微量元素也影響DS 患兒的發(fā)生。

預防DS 對實現優(yōu)生優(yōu)育有重要意義，關于DS 的早期篩查手段也隨著醫(yī)療技術的發(fā)展而不斷進步。胎兒頸部透明區(qū)（nuchal translucecy，NT）指10～13 孕周胎兒頸項喉部流動性半透明蛋白膜，相關研究顯示胎兒NT 厚度異常表現時，其出現DS 的機會將高出13 倍，即NT 厚度與胎兒DS 缺陷正相關，因此對NT 值進行篩查對檢出DS 胎兒有重要價值［11］。然而NT 值檢測存在一定難度，需要一定技術要求和質量控制，往往需要擁有專業(yè)技術資格和資質的超聲醫(yī)師進行［12］。但多數基層衛(wèi)生機構往往缺乏開展NT 檢測的客觀條件，因此血清學篩查逐漸進入人們的視野。馮廣滿等［13］通過對780 例孕婦的臨床資料進行統計分析，發(fā)現DS 血清學檢測在孕前期和中期產前篩查中的敏感度、特異度、準確度、陽性預測值和陰性預測值均較為理想，認為DS 血清學在孕早中期篩查胎兒染色體異常中具有較高的應用價值。

表4 不同假陽性率或檢出率血清三聯篩查與二聯篩查的結果比較Table 4 Comparison of the results of triple screen and double screen with different false positive rate or detection rate

PAPPA 是一種類胰島素樣生長因子結合蛋白，由胎盤滋養(yǎng)細胞產生，可于孕28 天時被檢測到［14］。而hCG 作為一種由胎盤滋養(yǎng)細胞分泌的糖蛋白，可促進孕早期胎盤增生［15］。目前主流的孕期孕婦以血清二聯或三聯指標篩查法為主，而越來越多的研究數據顯示PAPPA+Freeβ-hCG 篩查法的檢出率低而假陽性率高［16］。PLGF 主要由合體滋養(yǎng)層細胞合成，可與滋養(yǎng)層細胞核血管內皮細胞和血管內皮細胞的酪氨酸酶受體結合，可直接或間接刺激血管生成。健康孕婦血清PLGF 水平在15～26 周時開始升高，并于28～30 周達到高峰［17］。同時PLGF 具有高度特異性，低PLGF 水平可以提示胎盤功能發(fā)育不良，對于鑒別子癇前期、低體重兒及DS 患兒有重要的價值。相關研究顯示，在孕8～13+16周將PAPPA+Freeβ-hCG 二聯篩查法結合孕婦血清PLGF 可使檢出率提高3%而使假陽性率降低1.1%［18］。本研究結果證明血清PAPPA、Freeβ-hCG 和PLGF 可作為孕早期DS 篩查的標志物。而以截斷值≥1：270 為高風險時，血清三聯篩查（PAPPA+Freeβ-hCG+PLGF）的檢出率較二聯篩查（PAPPA+Freeβ-hCG）高。且當假陽性率設定為5%、8%時，血清三聯篩查的檢查率均高于血清二聯篩查；當檢出率設定為80%、90%時，血清三聯篩查的假陽性率均高于血清二聯篩查，也進一步證實了血清三聯篩查（PAPPA+Freeβ-hCG+PLGF）可顯著提高DS 患兒的檢出率，降低假陽性率。

綜上所述，孕育唐氏患兒孕婦婦血清PAPPA、freeβ-hCG 及PLGF 較正常孕婦均存在明顯異常，血清PAPPA、freeβ-hCG 聯合PLGF 可提高孕早期唐氏篩查的檢出率、降低假陽性率，對唐氏胎兒的鑒別和診斷有重要價值。