hs-CRP、NF-κB、VCAM-1與缺血性腦血管病病情及預(yù)后關(guān)系

李占增 任英巧 伍淑玲 陸艷卉 郭佳

缺血性腦血管病（Ischemic cerebrovascular disease，ICD）是中老年群體常見神經(jīng)系統(tǒng)疾病，其致殘率、病死率較高，超過50%患者預(yù)后存在不同程度神經(jīng)系統(tǒng)后遺癥［1］。ICD 主要包括急性腦梗死（Acute cerebral infarction，ACI）、短暫性腦缺血發(fā)作（Transient ischemic attack，TIA）兩種類型，前者多需行血管內(nèi)介入治療，而后者常規(guī)保守治療即可痊愈，但二者早期癥狀近似且常規(guī)影像學(xué)無顯著特征［2］。近年隨深入研究發(fā)現(xiàn)，炎癥及免疫反應(yīng)參與ICD 發(fā)病發(fā)展過程，從二者分子層面或可為臨床鑒別診斷提供參考［3］。核轉(zhuǎn)錄因子（NF-κB）是中樞免疫鏈?zhǔn)椒磻?yīng)的啟動點(diǎn)，具有炎癥反應(yīng)及免疫反應(yīng)等多重調(diào)節(jié)作用［4］；血管細(xì)胞粘附分子-1（VCAM-1）在正常情況下基本無表達(dá)，但炎性刺激下可在內(nèi)皮細(xì)胞、平滑肌細(xì)胞及巨噬細(xì)胞中高表達(dá)，可能參與血管內(nèi)皮發(fā)生的病理過程［5］；超敏C-反應(yīng)蛋白（hs-CRP）是機(jī)體炎癥刺激時肝臟產(chǎn)生的一種急性時相反應(yīng)蛋白，臨床已廣泛證實(shí)，其在ICD 發(fā)生發(fā)展中起重要作用，但鮮見鑒別ACI、TIA 層面報(bào)道［6］。本研究嘗試探究hs-CRP、NF-κB、VCAM-1與ICD 病情及預(yù)后的關(guān)系，為臨床完善診療機(jī)制提供參考。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取唐山市人民醫(yī)院2018年1月至2019年9月118 例ICD 患者作為觀察組，其中男69 例，女49例，年齡41～74 歲，平均（57.06±5.35）歲，體質(zhì)量指數(shù)19～24 kg/m2，平均（21.03±1.02）kg/m2，飲食偏好：喜素食31 例，喜肉食49 例，均衡飲食38 例，其中急性腦梗死（ACI）患者82 例、短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）患者36 例；另選取同期健康體檢者115例作為對照組，其中男64 例，女51 例，年齡40～75歲，平均（56.11±5.03）歲，體質(zhì)量指數(shù)18～24 kg/m2，平均（20.92±1.01）kg/m2，飲食偏好：喜素食36例，喜肉食45 例，均衡飲食34 例。兩組性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、飲食偏好等基礎(chǔ)資料均衡可比（P>0.05）。

入選標(biāo)準(zhǔn)：①符合ICD 診斷標(biāo)準(zhǔn)［7］；②經(jīng)血管造影診斷確診；③首次發(fā)病，發(fā)病時間＜3 d；④對照組無缺血性疾病，體健；⑤患者、家屬知情研究，簽署同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴出血性疾病、感染性疾病者；②合并嚴(yán)重肝腎心功能缺陷者；③阿爾茨海默病、自身免疫性疾病者；④頭顱外傷、腫瘤等引起ICD 者。

1.2 方法

1.2.1 檢測方法

入院當(dāng)日晨及觀察組治療3 d 后以非抗凝管取肘空腹靜脈血2 mL，離心10 min（半徑8 cm，轉(zhuǎn)速3 500 r/min）取上層血清，以酶聯(lián)免疫法測hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平。試劑盒購自珠海麗珠生物科技有限公司，相同資深專科檢驗(yàn)醫(yī)師參考試劑盒說明書步驟規(guī)范完成。

1.2.2 治療方法

ACI 患者術(shù)前3 d 口服阿司匹林、氯吡格雷，術(shù)前6 h 禁飲食，肌注射魯米那、阿托品，股動脈穿刺置8F（椎動脈6F）血管鞘，全身肝素化，導(dǎo)絲輔助導(dǎo)管入病變血管近端，造影，明確狹窄部位；路徑圖指導(dǎo)微導(dǎo)絲穿越狹窄處，導(dǎo)絲頭端置頸內(nèi)動脈遠(yuǎn)端，固定，保護(hù)裝置送至狹窄遠(yuǎn)端釋放，撤微導(dǎo)絲，球囊置狹窄段，注射造影劑，擴(kuò)張滿意即減壓。術(shù)后規(guī)范應(yīng)用雙聯(lián)抗血小板治療；TIA 患者常規(guī)予以抗凝、溶栓，針對動脈硬化、高血壓、頸椎病等病因保守治療。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)分析軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，兩組間比較采用χ2檢驗(yàn)。Logistic 回歸分析血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 與病情關(guān)系。ROC 曲線分析診斷價(jià)值。Kaplan-Meier 曲線進(jìn)行生存分析。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血清因子水平

觀察組血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP，NF-κB and VCAM-1 levels between the 2 groups（±s）

表1 兩組血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平比較（±s）Table 1 Comparison of serum hs-CRP，NF-κB and VCAM-1 levels between the 2 groups（±s）

組別觀察組對照組t 值P 值n 118 115 hs-CRP（mg/L）7.36±1.27 2.18±0.63 39.281＜0.001 NF-κB（pg/mL）217.14±57.36 107.82±26.09 18.644＜0.001 VCAM-1（mg/L）4.15±1.02 2.57±0.71 13.690＜0.001

2.2 ACI 與TIA 患者血清因子水平比較

ACI 患者血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平高于TIA 患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 ACI 與TIA 患者血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP，NF-κB and VCAM-1 levels in patients with ACI and TIA（±s）

表2 ACI 與TIA 患者血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1水平比較（±s）Table 2 Comparison of serum hs-CRP，NF-κB and VCAM-1 levels in patients with ACI and TIA（±s）

組別ACI 患者TIA 患者t 值P 值n 82 36 hs-CRP（mg/L）8.86±2.04 3.94±1.17 13.508＜0.001 NF-κB（pg/mL）252.03±63.39 137.67±29.15 10.336＜0.001 VCAM-1（mg/L）4.57±1.14 3.19±0.82 6.550＜0.001

2.3 擬合曲線

分別繪制血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 單一及聯(lián)合鑒別診斷ACI、TIA 的ROC 曲線，得到AUC值三者聯(lián)合＞NF-κB＞hs-CRP＞VCAM-1，見表3、圖1。

表3 血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 對ACI 與TIA 鑒別診斷價(jià)值Table 3 Serum hs-CRP，NF-κB，VCAM-1 in the differential diagnosis of ACI and TIA

圖1 血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 對ACI 與TIA 鑒別診斷價(jià)值Figure 1 Serum hs-CRP，NF-κB，VCAM-1 in the differential diagnosis of ACI and TIA

2.4 血清因子與ICD 病情的關(guān)系

Logistic 回歸分析，血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 與ICD 病情顯著相關(guān)（P＜0.05），見表4。

2.5 不同預(yù)后患者治療前后血清因子水平

隨訪3 個月，治療前，不同預(yù)后患者血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療3 d 后，生存者血清hs-CRP、NFκB、VCAM-1 水平低于治療前及死亡者（P＜0.05），見表5。

表4 血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 與ICD 病情的關(guān)系Table 4 Relationship between serum hs-CRP，NF-κB，VCAM-1 and ICD

表5 不同預(yù)后患者治療前后血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平Table 5 Serum hs-CRP，NF-κB and VCAM-1 levels before and after treatment in patients with different prognosis

2.6 生存分析

根據(jù)觀察組治療3 d 后血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 表達(dá)均數(shù)分為高表達(dá)、低表達(dá)。隨訪3 個月，Kaplan-Meier 曲線分析，血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 高表達(dá)者生存率低于低表達(dá)者（χ2=4.712、5.722、4.435，P=0.030、0.017、0.035），見圖2。

3 討論

ACI、TIA 是ICD 常見類型，ACI 病情嚴(yán)重，進(jìn)展快，而TIA 若未及時干預(yù)治療可進(jìn)展至ACI。血管造影是臨床診斷腦血管疾病“金標(biāo)準(zhǔn)”，但部分患者造影劑過敏，而檢測ICD 相關(guān)炎癥、免疫反應(yīng)層面因子變化可為臨床病情評價(jià)及了解病理生理變化提供診療信息［8］。

圖2 生存曲線Figure 2 Survival curve

NF-κB 是調(diào)控基因，機(jī)體細(xì)胞受刺激后，可移位至細(xì)胞核結(jié)合對應(yīng)靶基因而發(fā)揮調(diào)控作用，病理實(shí)驗(yàn)顯示，活化的NF-κB 可放大炎癥反應(yīng)，通過介導(dǎo)hs-CRP 等炎性因子基因表達(dá)以強(qiáng)化、釋放其偶聯(lián)因子過程［9］。TIA 作為腦脊髓、視網(wǎng)膜局灶性缺血引起的炎癥反應(yīng)，NF-κB 在其發(fā)病發(fā)展過程中發(fā)揮重要作用；而ACI 作為因大腦急性缺血所誘發(fā)的炎癥反應(yīng)，NF-κB 也在此過程中扮演重要角色［10］。推測，NF-κB 可通過多層面調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)。TIA 作為局部炎癥反應(yīng)過程，NF-κB 的異常激活可能是其病情的發(fā)動者。TIA 發(fā)病初始環(huán)節(jié)局部腦組織缺氧缺血損傷，而炎癥反應(yīng)作為機(jī)體對損傷的自保防御性反應(yīng)，啟動NF-κB 炎癥調(diào)控功能，此時若未及時干預(yù)治療，損傷刺激持續(xù)存在可激發(fā)NF-κB 的級聯(lián)反應(yīng)，加重病情，此生理過程演變與TIA 可進(jìn)展至ACI 的病理過程相符。

hs-CRP 是機(jī)體主要炎性標(biāo)志物。Mansori K等［11］研究顯示，外周血hs-CRP 水平在ICD 患者中呈高表達(dá)狀態(tài)。結(jié)合學(xué)者Falck RS 等［12］研究分析hs-CRP 介導(dǎo)ICD 病情進(jìn)展的過程可能是腦組織、腦血管損害致血管內(nèi)皮炎癥及血液流變學(xué)改變，對應(yīng)細(xì)胞膜發(fā)生分離并為hs-CRP 提供附著點(diǎn)，同時在NF-κB 等信號傳導(dǎo)作用下活性hs-CRP 隨即產(chǎn)生，侵襲血管內(nèi)膜形成泡沫細(xì)胞在腦血管病變進(jìn)展中發(fā)揮促進(jìn)作用，因此血清hs-CRP 水平可反映ICD 病情進(jìn)展情況。但有研究顯示，TIA 進(jìn)展至ACI 是一個多環(huán)節(jié)參與的復(fù)雜病理過程，受患者年齡、合并癥等多重因素影響［13］。本研究Logistic 回歸模型提示hs-CRP 可能作為獨(dú)立因素參與ICD發(fā)病發(fā)展過程，可為臨床評價(jià)病情提供參考依據(jù)。

血管內(nèi)皮特異性分子與內(nèi)皮細(xì)胞活動關(guān)系密切，可能在內(nèi)皮細(xì)胞病理生理改變中發(fā)揮一定作用。正常情況VCAM-1 對細(xì)胞自噬能力的調(diào)控是其修復(fù)損害內(nèi)皮細(xì)胞的主要機(jī)制，可促進(jìn)細(xì)胞增殖，通過調(diào)控細(xì)胞周期，參與血管內(nèi)皮細(xì)胞損害后的修復(fù)過程，但其表達(dá)與炎癥反應(yīng)相輔相成，隨炎癥誘發(fā)源持續(xù)刺激，可加重血管損傷及粥樣硬化的形成，介導(dǎo)ICD 進(jìn)展過程［14］。

綜上可知，血清hs-CRP、NF-κB、VCAM-1 水平與ICD 發(fā)病發(fā)展關(guān)系密切，且ACI 患者升高更顯著，臨床可根據(jù)上述血清因子表達(dá)進(jìn)行鑒別診斷及預(yù)后評價(jià)，以針對性完善治療方案。