早期耐力訓練聯合體感音樂對ICU機械通氣患者獲得性神經肌肉功能障礙的影響分析

劉惠

ICU即重癥加強護理病房(intensive care unit，ICU)，能夠為重癥或昏迷患者提供充足的人力、物力和技術保障，最大程度確保患者的生命安全。但是，多數危重患者在救治期間，肢體肌肉質量和肌力出現不同程度的減縮，尤其是機械通氣患者極易并發ICU 獲得性衰弱(ICU acquired weakness，ICU-AW)，從而延長患者在ICU的救治時間[1]。筆者采用早期耐力訓練聯合體感音樂改善ICU機械通氣患者ICU-AW效果顯著，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 經患者及其家屬同意且醫院倫理委員會批準，將我院2019年1月至10月收治的64例ICU機械通氣患者按照抽簽分組法分為對照組和 觀 察 組 各32 例。對 照 組 女15 例，男17 例；平均年齡(56.44±10.12)歲；機械通氣時間(1.77±0.82)d；輔助通氣類型：氣管切開12例，氣管插管20例；急性生理與慢性健康評分系統Ⅱ(APACHEⅡ)評分(14.26±3.21)分；疾病類型：急性肺損傷9例，腹部手術6例，重癥肺炎12例，敗血癥2例，其他3例。觀察組女16例，男16例；平均年齡(56.51±10.19)歲；機械通氣時間(1.79±0.85)d；輔助通氣類型：氣管切開11例，氣管插管21例；APACHEⅡ評分(14.30±3.19)分；疾病類型：急性肺損傷10例，腹部手術5例，重癥肺炎13例，敗血癥1例，其他3例。上述資料兩組患者對比，差異無統計學意義(P＞0.05)，具有可比性。

納入標準：機械通氣持續時間小于3 d；在ICU住院達到7 d的患者；患者意識清醒且語言刺激有反應者；無心律失常、活動性心肌缺血者；四肢健全者；APACHEⅡ評分在8分以上者。排除標準：意識障礙者；正接受腎臟替代治療者；合并原發性神經肌肉疾病者；四肢障礙者；骨折患者；需嚴格控制活動者。

1.2 訓練方法 對照組予以常規對癥治療、營養支持，只進行基本的四肢被動活動訓練，包括上肢、腕關節屈伸、肘關節屈伸、外展內收等的關節主要方法的重復訓練。同時，開展早期體感音樂干預，根據體感音樂治療系統對患者進行音頻刺激(音頻類型：低音正弦波)，30 min/次，2次/d，在治療過程中觀察患者反應，以調整音樂處方。觀察組在對照組基礎上增加早期耐力訓練，對患者四肢各關節依次進行被動訓練，然后進行無阻力主動關節運動訓練，待患者對上述動作基本耐受后，指導其床邊坐立訓練，背部予以支撐并盡量使雙腳與地面接觸，逐漸增加坐立時間直至能獨立坐穩。指導患者床邊坐立，雙臂舉起，首次鍛煉時間為1 h，2次/d；抬腿訓練，協助患者下床活動，先站立床邊，20 min/次，2次/d，待患者肌力逐漸恢復至4級后，協助其使用助步器行走練習，根據患者自身耐受情況確定行走時間和距離，2次/d。兩組患者均連續干預7 d后對比ICU-AW發生率和肌力。1.3 觀察指標 ①ICU-AW發生率：采用英國醫學研究理事會量表(Medical Research Council score，MRCs)[2]對肌力分級進行篩查，對雙上肢和雙下肢進行肌肉功能評估，每組肌力分6級，即0～5級，分數越高提示肌力越好，對應MRCs評分0～5分，總分60分，MRCs評分＜48 分判斷為ICU-AW，計算ICU住院期間ICU-AW發生率。②肌力評分：采用改良Barthel指數 (modified barthel index，MBI)評分[3]對患者生活自理能力進行評分，0～100分，分數越高代表生活自理能力越強，對比入ICU時(T1)和離開ICU時(T2)MRCs評分和MBI評分。

1.4 統計學方法 數據錄入SPSS 22.1軟件中分析，計數資料用率表示，采用χ2檢驗，計量資料用(±s)表示，采用t檢驗，P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者ICU-AW發生率比較 觀察組在ICU住院期間ICU-AW發生率15.63%(5/32)低于對照組37.50%(12/35)，組間比較差異具有統計學意義(χ2＝3.924 9，P＝0.047 6＜0.05)。

2.2 兩組患者不同時間點MRCs評分和MBI評分比較 入ICU時，兩組MRCs評分和MBI評分對比，差異無統計學意義(P＞0.05)；兩組出ICU時，MRCs評分和MBI評分均低于入ICU時，且觀察組出ICU時MRCs評分和MBI評分高于對照組，差異具有統計學意義(P＜0.05，見表1)。

表1 兩組患者不同時間點MRCs 評分和MBI評分比較(±s) 單位：分

表1 兩組患者不同時間點MRCs 評分和MBI評分比較(±s) 單位：分

注：組間T1對比，△P＞0.05；組內前后對比，*P＜0.05；組間T2對比，＃P＜0.05

?

3 討論

ICU機械通氣患者常因出現躁動、譫妄等因素會接受鎮靜治療，同時因ICU患者病情較為嚴重常被各種管道、儀器包圍，進一步使患者活動受到限制[4]。當肢體長時間制動時，會導致呼吸肌和骨骼肌肌力不同程度下降，增加ICU-AW發生風險，影響機械通氣時間和心肺功能康復[5]。

早期耐力訓練是將主動運動和被動運動相結合，通過循序漸進地運動刺激，使骨骼肌產生舒張和收縮運動，保持肌纖維結構，促進肌細胞恢復，以改善肌疲勞。體感音樂干預是利用音樂振動頻率作用于人體各組織細胞并與之發生共振而產生細微的按摩作用，同時通過聽覺、觸覺等感覺器官進行感知，興奮大腦皮層，從而預防肌力下降的干預方式[6]。ICU獲得性衰弱是機械通氣數小時后開始出現的，且隨著機械通氣時間的延長發生率逐漸升高，研究表明[7]機械通氣5 d左右，清醒患者ICU獲得性衰弱發生率為26%～65%，且25%患者清醒后再虛弱將持續5 d左右，是ICU機械通氣患者常見的并發癥，主要為下肢神經肌肉對稱性受累、呼吸肌疲勞等癥狀，甚至可能導致患者深腱反射消失等嚴重并發癥。本研究中觀察組在ICU住院期間ICU-AW發生率15.63%(5/32) 低于對照組37.50%(12/35)，說明早期耐力訓練及體感音樂干預可有效降低ICU機械通氣患者ICU-AW發生率。早期耐力訓練能夠刺激神經末梢興奮，從而保證神經沖動有效傳導，以促使骨骼肌收縮和舒張，增加肌蛋白合成，保持肌肉纖維結構，從而有效地預防肌肉萎縮，與此同時實施體感音樂療法，將音樂頻率刺激大腦皮層興奮，并將沖動信號向腦干網狀結構傳導和整合，促使垂體、下丘腦等分泌激素、酶等活性物質，以降低ICU獲得性衰弱發生率[8]。

ICU患者長時間處于臥床、約束制動等狀態，導致肌肉因長時間缺乏運動刺激，使蛋白質分解比例比其合成比例大，從而引起肌肉功能逐漸衰退，出現肌無力、肌肉萎縮等癥狀。并且ICU多為病情危重的患者，機體本身存在的感染、組織灌注不足等使線粒體氧輸送減少，與此同時將增加乳酸生成。而骨骼肌是乳酸生成、吸收的主要器官，短時間內骨骼肌細胞內乳酸大量堆積會降低肌肉收縮蛋白對細胞內鈣離子的敏感性，導致肌力下降[9]。MRI-score評分是臨床用于評價肌力的評分，本研究兩組出ICU時，MRCs評分和MBI評分均低于入ICU時，且觀察組出ICU時MRCs評分和MBI評分高于對照組，說明早期耐力訓練及體感音樂干預可提高ICU機械通氣患者肌力程度。早期耐力訓練通過對患者四肢各關節依次進行被動訓練，包括上肢、腕關節屈伸、肘關節屈伸、外展內收等的關節主要方法的重復訓練，促進肌肉血液循環，改善肌肉組織的營養代謝。另外，對抗重力訓練能逐漸恢復肌細胞功能。體感音樂干預借助音樂振動頻率以聽覺、觸覺等多種感覺形式刺激各種組織細胞發生共振，從而預防肌力下降[10]。

綜上所述，早期耐力訓練聯合體感音樂能夠降低ICU機械通氣患者ICU-AW的發生率，增加肌蛋白合成，保持肌肉纖維結構，延緩肌肉衰弱。由于本樣本較少、研究時間不足等因素，尚未對機械通氣時間、拔管和肺功能等指標深入研究，但本文通過早期康復訓練可使MRCs評分和MBI評分降低，預期在提高轉出ICU患者生活質量和促進心肺功能康復方面具有重要的意義。