新型冠狀病毒肺炎合并心肌心包炎一例并文獻復習

付莎莎 吳琦 邵紅霞 李莉 武俊平 趙新騫 于洪志

2019年底我國新型冠狀病毒肺炎疫情開始蔓延暴發，新型冠狀病毒(2019-nCoV)以呼吸道飛沫及密切接觸為主要的傳播途徑，人群普遍易感[1]。我市確診人數達100余例，而本報道病例特殊之處在于該患者發病時即出現胸痛癥狀，多項關于心臟化驗檢查指標異常，考慮除新型冠狀病毒肺炎外，同時合并病毒性心肌心包炎，經積極治療后好轉出院。

1 病例資料

患者，女，69歲，主因“間斷發熱7 d，胸痛1 d”于2020-02-03入院?；颊哂?020-01-26無明顯誘因出現發熱，體溫37.2 ℃，伴頭暈、食欲減退，無咳喘及胸痛胸悶，自服“連花清瘟”及退熱藥物略好轉，2020-01-29再次發熱，體溫39 ℃，伴畏寒乏力、上腹部不適及關節肌肉酸痛，2020- 02-02出現右側胸部及背部持續性疼痛，無放射痛，伴胸悶，嘔吐一次，為胃內容物，當地醫院就診查血常規無異常，胸部CT示雙肺多發片狀磨玻璃影，心包積液，取咽拭子送疾控中心化驗回報“新型冠狀病毒核酸陽性”，以“新型冠狀病毒肺炎”收入院。既往類風濕關節炎病史40余年(無長期用藥)，慢性胃炎1年，平素間斷服“奧美拉唑”治療。否認過敏史。發病前曾于我市新型冠狀病毒肺炎聚集發病商場逗留。查體：體溫37 ℃，脈搏111次/min，呼吸16次/min，血壓111/73 mmHg(1 mmHg＝0.133 kPa)，神清語利，口唇及指端無發紺，雙肺叩診清音，雙肺呼吸音粗，未聞及明顯音，心音有力，心律齊，各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。多參監護可見室性早搏?；灒喊准毎?2.2×109/L，淋巴細胞1.22×109/L，中性粒細胞比率0.798，血小板210×109/L，血紅蛋白160 g/L，總蛋白65.3 g/L，白蛋白(ALB)34.3 g/L，總膽紅素(TBIL)8.2 μmol/L，谷丙轉氨酶(ALT)46 U/L，谷草轉氨酶(AST)128 U/L，肌酐(CREA)124 μmol/L，尿素氮(BUN)20 mmol/L，尿酸(UA)459 μmol/L，肌酸激酶(CK)1 601 U/L，肌酸激酶同工酶(CK-MB)109 U/L，乳酸脫氫酶(LDH)983 U/L，肌紅蛋白(MYO)1 400 μg/L，肌鈣蛋白I(CTnI)4.98 ng/mL，B型鈉尿肽(BNP)35 200 pg/mL，鉀5.4 mmol/L，鈉126 mmol/L，氯90 mmol/L，C反應蛋白(CRP)49 mg/L，降鈣素原(PCT)0.13 ng/mL，白介素6(IL-6)53 pg/mL。血氣分析：酸堿度(pH)7.39，氧分壓[p(O2)]73.6 mmHg，二氧化碳分壓[p(CO2)]26.2 mmHg，碳酸氫根18.6 mmol/L，剩余堿-9.1 mmol/L，吸氧濃度(FiO2)0.29，氧合指數253 mmHg，乳酸4.7 mg/dL，非典型病原體抗體檢測陰性。心電圖：竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯ST段抬高(見圖1)。胸部CT：雙肺上、下葉及右肺中葉多發磨玻璃密度影，雙肺水腫，心影飽滿，心包積液，胸腔積液(見圖2～4)。心臟超聲：左室壁運動幅度彌漫性減低，左室收縮功能下降，射血分數37%，心包積液(寬10 mm)。初步診斷：①新型冠狀病毒肺炎危重型。②冠狀動脈粥樣硬化性心臟病急性ST段抬高型心肌梗死？③急性病毒性心肌炎？④腎功能不全。⑤電解質紊亂。⑥類風濕關節炎。⑦慢性胃炎。入院囑患者臥床休息，鼻導管吸氧2 L/min，洛匹那韋利托那韋片500 mg，2次/d，口服；鹽酸阿比朵爾，0.2 g，3次/d，口服；重組人干擾素α-2b 注射液，500 萬單位，2次/d，霧化；低分子肝素0.4 mL皮下注射2次/d；氫氯吡格雷及阿司匹林抗血小板，輔酶Q10及乙酰半胱氨酸片口服，泮托拉唑靜點抑酸，葡萄糖酸鈣靜推降血鉀?？紤]血象高合并細菌感染，加用哌拉西林他唑巴坦靜點聯合阿奇霉素口服抗感染，甲潑尼龍，40 mg，1次/d，靜點抗炎。第3天胸痛胸悶癥狀好轉，仍低熱，心電圖示多導聯ST段抬高較前有所下降，BNP、心肌酶及標志物指標下降，彩超示心包積液減少(寬5 mm)，射血分數50%，考慮為心肌炎心包炎，排除心梗，故停用抗血小板藥物，維持抗凝治療，加用硝酸異山梨酯靜點擴冠，曲美他嗪口服保護心肌。后逐漸出現憋氣，血氣：pH 7.41，p(O2)41 mmHg，p(CO2)35.2 mmHg，FiO20.41(面 罩吸氧)，予經鼻高流量吸氧(流速40 L/min，濃度50%)改善氧合，憋氣逐漸好轉。第6天心電圖ST段回落，CREA 87 μmol/L，BUN 9 mmol/L，CK 421 U/L，CK-MB 26 U/L，MYO 136.2 μg/L，BNP 14 900 pg/mL，ALT 109 U/L，AST 84 U/L，ALB 26.8 g/L，血氣：pH 7.45，p(O2)187 mmHg，p(CO2)36 mmHg，FiO20.45，予雙環醇保肝治療，并輸用白蛋白，激素逐漸減量，停阿奇霉素。第8天體溫正常，無胸悶胸痛憋氣癥狀，心電圖多導聯T波倒置(見圖5)，CK 137 U/L，CK-MB 8 U/L，MYO 85.1 μg/L，血常規：血白細胞7.65×109/L，淋巴細胞1.12×109/L，中性粒細胞比率0.78，CRP 28.7 mg/L，IL-6 18.1 pg/mL，復查胸部CT肺內病變范圍縮小密度變淡，小葉間隔增厚程度明顯減低，停哌拉西林他唑巴坦，繼續營養心肌抗凝治療。期間體溫有所波動，第15天體溫完全降至正常，一般活動及食欲可，心電圖T波倒置無變化，BNP、心肌酶及標志物、CRP、IL-6指標正常，ALT 50 U/L，AST 70 U/L，擴冠及抑酸藥改為口服，改為鼻導管吸氧3 L/min，氧合指數502 mmHg。彩超示心包積液(寬5 mm)，左室舒張功能下降，射血分數60%，胸部CT示雙肺病變明顯吸收，胸腔積液基本消失(見圖6～8)。第26天患者已無不適主訴，心電圖T波倒置較前略好轉(見圖9)，血常規、肝腎功能、心肌酶及標志物、感染指標均無異常，不吸氧狀態下指端血氧飽和度96%，彩超示心包積液(寬3 mm)，左室舒張功能下降，射血分數63%，胸部X線檢查示雙肺病變明顯吸收，復查兩次咽拭子新型冠狀病毒核酸檢測陰性(間隔48 h以上)，好轉出院。

圖1 心電圖 竇性心動過速，Ⅱ、Ⅲ、aVF、V5、V6導聯ST段抬高

圖2～4 雙肺上、下葉及右肺中葉多發磨玻璃密度影，雙肺水腫，心影飽滿，心包積液，胸腔積液

圖5 多導聯T波倒置

圖6～8 雙肺病變明顯吸收，胸腔積液基本消失

圖9 T波倒置較前略好轉

2 討論

心肌炎是由多種原因而引發的心肌細胞炎性損傷所致的心功能受損，主要包括收縮及舒張功能減低、心律失常。其發病原因包括感染、自身免疫系統疾病及毒素/藥物毒性3類，其中主要病因是病毒感染[2-4]。但由于檢測方法的緣故，病毒基因僅僅在10%～20%的患者心肌組織中被檢測獲得，以引發上呼吸道及腸道感染的病毒最多見，主要為科薩奇病毒、EB病毒、腺病毒及流感病毒等。病毒性心肌炎的臨床表現主要取決于病變的部位及廣泛程度，輕度時可有胸痛、心悸、短暫心電圖改變，重度可發展為心衰、心源性休克、惡性心律失常等。在感染初期多以發熱、咽痛、咳嗽、乏力、腹瀉等為首發癥狀，但是存在較大的個體差異，心肌受損常常會伴有氣促、呼吸困難、胸痛、胸悶、心悸、納差等。歐洲一項統計顯示存在呼吸困難的患者比率為72%，胸痛32%，心律失常18%[5]。心電圖檢測對診斷該病的敏感度較高，然而特異度較低，故需動態復查并比較變化。其中以竇性心動過速最常見，且有與發熱不平行的特點；其次可出現多種心律失常，以室性早搏最常見，監測時可發現短陣室性心動過速、傳導阻滯，出現傳導阻滯常提示預后不佳；導聯低電壓(尤其是胸前導聯)提示心肌細胞廣泛受損；ST-T段改變提示心肌復極異常，可出現類似急性心梗的圖形，ST段可呈現弓背式抬高，兩者從心電圖上難以鑒別。血液檢查：急性期可出現白細胞計數增高、血沉增快、CRP、CK-MB、CTnI增加。BNP通常明顯增高，是評估心功能重要指標，增高常提示心功能受損，尤其對于合并重癥肺炎患者有鑒別診斷價值[6]。病毒誘發機體產生細胞及體液免疫反應，炎癥風暴會導致大量細胞因子和炎癥介質(IL-6、內皮黏附分子、腫瘤壞死因子等)釋放，從而導致心肌及全身臟器組織損傷[6]。本例首先來源于我市聚集性發病地區，對其咽拭子標本于疾控中心行實時熒光RT-PCR檢測提示新型冠狀病毒核酸陽性，新型冠狀病毒肺炎診斷明確，化驗IL-6、CRP增高，心肌酶指標及BNP明顯增高，提示心功能衰竭，同時伴有腎功能異常，故分型為危重型，其次既往無心臟疾病史，此次發病除發熱乏力癥狀外，同時有胸痛癥狀，心電圖出現竇性心動過速、室性早搏、ST-T段改變，多參監護可見室性早搏，符合病毒性心肌炎表現；心肌炎患者胸部X線檢查輕者可正常，重者可出現心影增大。超聲心動圖可有左心室增大、室壁運動減弱、心臟收縮功能異常、心室充盈異常等，而出現心包積液常提示病變累及心包。本例胸部X線提示心影飽滿，伴心包積液及胸腔積液，超聲心動圖提示左室壁運動幅度彌漫性減低，左室舒張功能下降，射血分數早期低至37%；新型冠狀病毒肺炎死亡患者尸檢報告[7]中提及可見心包腔內存在中等量淡黃色液體，心外膜輕度水腫，心肌切面呈灰紅色魚肉狀，因患者生前存在冠心病病史，故心肌及心外膜改變是否與病毒感染相關有待進一步研究。而本例出現心包積液，且既往無心臟病病史，故從側面證實心肌及心包改變與病毒感染相關。

文獻表明[8]，2019-nCoV受體結合結構域(RBD)的序列，包括其直接接觸ACE2的受體結合基序(RBM)與SARS-CoV相似，暗示2019-nCoV使用ACE2作為其受體。推測新型冠狀病毒可能經結合ACE2受體侵入人體。此外，研究結果[9]顯示，大約有0.64%的人類肺臟細胞會表達ACE2，而這些細胞中的83%為Ⅱ型肺泡上皮細胞(AT2)；表達ACE2的AT2約占所有AT2的1.4%。其他細胞如Ⅰ型肺泡上皮細胞(AT1)、氣道上皮細胞、內皮細胞以及巨噬細胞等也會有ACE2表達，但占比率極低，且個體差異很大。進一步將表達ACE2與不表達ACE2的Ⅱ型肺泡上皮細胞比較發現，表達ACE2的AT2里有幾十個基因的表達水平明顯升高，這些基因會參與病毒的復制及生命周期的調節等。因此AT2很可能是2019-nCoV感染的靶細胞。另外ACE2基因也可表達于心臟、睪丸及腎臟[10]。一項回顧性觀察研究[11]表明，52例SARS-CoV-2肺炎重癥成年患者中，12例(23%)合并心臟損傷，以CTnI水平超過正常檢測值上限為標準。由此推斷新型冠狀病毒感染會攻擊心臟，造成心肌損傷。針對病毒性心肌炎患者應給予早期診斷及治療，多數患者預后良好，極少數患者會因嚴重心律失常、心力衰竭及心源性休克而死亡。

綜上所述，新型冠狀病毒感染作為一種新發傳染性疾病，建議診療過程中完善心臟相關化驗檢查，盡早明確是否存在心臟受累，對早診斷、早治療及降低新型冠狀病毒相關疾病的病死率有所幫助。本例雖未能取得心內膜心肌活檢，但結合臨床表現、影像學、超聲及實驗室相關檢查，臨床診斷為病毒性心包心肌炎，較其他患者相比，該患者心肌易受累機制尚不能明確，不除外與ACE2基因表達部位個體差異有關，有待大量數據調查進一步明確，且針對該患者遠期預后需定期隨訪評估。