基于健康行為改變整合理論的護理干預(yù)對居家帕金森患者日常生活能力及自我效能的影響

龔英 石國鳳

帕金森病(parkinson's disease，PD)是好發(fā)于中老年人群的神經(jīng)變性疾病，其臨床特點表現(xiàn)為運動障礙(如進行性運動遲緩、姿勢步態(tài)異常等)，同時伴有大量的非運動癥狀(焦慮抑郁、睡眠障礙、便秘等)。帕金森的患病率隨著人口老齡化的加劇而不斷上升，有報道稱2030年中國帕金森患者將達到500萬[1]。受中國傳統(tǒng)文化、醫(yī)療政策的影響和經(jīng)濟條件的制約，大部分患者在病情緩解后回歸到家庭。帕金森尚無明確病因，而且現(xiàn)存醫(yī)療手段無法治愈，給患者的身心生活帶來沉重的負擔。健康行為改變整合理論[2](the integrated theory of health behavior change，ITHBC)是 一 種 整 合 了“健康信念理論、自我調(diào)節(jié)理論、社會認知理論”等的中端描述性理論，它強調(diào)“培養(yǎng)特殊壞境下的知識和信仰，提升自我管理能力，加強社會支持”等干預(yù)措施的運用而使患者獲益。本研究嘗試將基于健康行為改變整合理論的護理干預(yù)運用到居家帕金森病患者的康復(fù)中，現(xiàn)報告如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 便利抽取貴陽市某三甲醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科病房2018年8月至11月出院的30例帕金森患者作為對照組，以同科室2018年12月至2019年3月出院的30例帕金森患者作為干預(yù)組。納入標準：符合原發(fā)性帕金森的臨床診斷標準。臨床診斷標準參照《中國帕金森病的診斷標準(2016版)》[3]；常住貴陽市區(qū)，接受家庭隨訪；意識清晰，了解本研究目的且自愿參加。排除標準：各種繼發(fā)性帕金森綜合征及帕金森疊加綜合征者；出院后繼續(xù)在專業(yè)康復(fù)機構(gòu)進行康復(fù)者；合并惡性腫瘤、嚴重心血管病變以及精神疾患者。

1.2 研究方法 兩組患者住院期間完善入院相關(guān)檢查，遵醫(yī)囑按時服藥，進行藥物管理；同時加強飲食指導(dǎo)和安全護理，注意患者的情緒變化，做好心理護理。在經(jīng)過康復(fù)醫(yī)生評估后進入神經(jīng)內(nèi)科康復(fù)室進行康復(fù)治療。出院前兩天由專科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師以及康復(fù)護士根據(jù)患者個體情況制定居家治療計劃，包括飲食管理、安全防護、藥物治療(打印用藥清單)、康復(fù)訓(xùn)練計劃以及情緒管理，發(fā)放帕金森相關(guān)知識手冊，告知門診復(fù)診時間，同時記錄電話或添加微信，以便隨訪。

干預(yù)組在此基礎(chǔ)上實施基于健康行為改變整合理論的居家護理干預(yù)：①成立居家護理干預(yù)小組。成員包括副主任醫(yī)師1名，主管護師和康復(fù)護士各2名，康復(fù)醫(yī)生1名，康復(fù)治療師2名以及在讀碩士(1名中醫(yī)臨床專業(yè)，1名護理專業(yè))2名。②發(fā)放帕金森記錄本，告知患者記錄以下內(nèi)容：每日用藥的情況、種類、次數(shù)和劑量；服藥后癥狀的變化情況(運動障礙、震顫、平衡能力是否改善；改善癥狀維持時長、快慢；有異動癥時需記錄其出現(xiàn)的時間)；需記錄非運動癥狀的變化，包括記憶力、認知、情緒等變化，是否出現(xiàn)頭暈、低血壓、便秘等不適癥狀；是否發(fā)生跌倒；記錄每日康復(fù)訓(xùn)練的項目、時長等。③出院后3 d，由在讀碩士進行首次居家訪視。評估患者居家環(huán)境，指導(dǎo)患者盡量做到家居環(huán)境“無障礙”以及安全。同時進行動機性訪談[4]，對患者及其主要照顧者進行疾病相關(guān)知識宣教，告知康復(fù)訓(xùn)練的重要性、必要性，鼓勵患者積極進行家庭康復(fù)訓(xùn)練，要求主要照顧者進行監(jiān)督。以后每周電話或微信隨訪一次，每個月家庭訪視一次。每次評估患者的情況，及時調(diào)整其居家治療計劃等。④建立“知帕不怕”微信群，邀請患者及其主要照顧者加入，方便醫(yī)護患和病友之間相互交流。及時向群里發(fā)布帕金森病相關(guān)知識如藥物的不良反應(yīng)及處理、康復(fù)訓(xùn)練相關(guān)視頻等。

1.3 評價指標

1.3.1 一般基線資料記錄表 研究團隊查閱國內(nèi)外文獻、咨詢相關(guān)專家，根據(jù)研究目的自行設(shè)計，包含性別、年齡、文化程度、主要照顧者及醫(yī)療保險類型等項目。

1.3.2 運動功能評定 采用統(tǒng)一帕金森病評定量表第三部分(unified parkinson's disease rating seale-Ⅲ，UPDRS-Ⅲ)進行。統(tǒng)一帕金森病評定量表是國際公認量表，由我國學者陳海波等[5]漢化。UPDRS-Ⅲ內(nèi)容包括言語、面部表情、靜止性震顫、姿勢、步態(tài)等14個項目，每個項目有5個等級，分值為0～4分，分數(shù)越高說明患者運動功能越差。

1.3.3 日常生活能力量表(Barthel指數(shù)) 日常生活能力采用Barthel指數(shù)從進食、修飾、大小便控制、床椅轉(zhuǎn)移等10個項目進行綜合評價，每個項目10分，總分100分。分數(shù)越高，說明患者需要幫助及幫助程度較少，依賴性小。

1.3.4 一般自我效能感量表(general self-efficacy scale，GSES) GSES最早由德國心理學教授Ralf Schwarzer等編制，2001年王才康等[6]對中文版GSES進行信效度的研究，發(fā)現(xiàn)其心理測量學特征適用于中國人群，具有較高的信效度。中文版GSES是單維度量表，包含10個問題，采用Likert 4級評分法，“完全正確”4分，“多數(shù)正確”3分，“有點正確”2分，“完全不正確”1分。分數(shù)越高，自我效能越高。

1.4 資料收集 資料收集由兩名在讀碩士進行。采用統(tǒng)一指導(dǎo)用語，發(fā)放資料前向患者解釋并取得同意。入院第1天采集患者的一般基線資料，出院前2 d 和居家干預(yù)3 個月后采集UPDRS- Ⅲ、Barthel指數(shù)、GSES的評分。

1.5 統(tǒng)計學方法 雙人錄入資料并核對，確保數(shù)據(jù)無誤。采用SPSS 17.0軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料采取(±s)進行統(tǒng)計描述，采用兩獨立樣本t檢驗進行比較；計數(shù)資料采用率描述，采用χ2檢驗或非參數(shù)檢驗進行比較；采用Pearson相關(guān)性分析法分析患者GSES與Barthel指數(shù)、UPDRS-Ⅲ相關(guān)性。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者一般資料比較 干預(yù)組年齡(64.60±5.82)歲，對照組年齡(62.40±6.36)歲，兩組比較，差異無統(tǒng)計學意義(t＝0.132，P＝0.718)，兩組其他一般資料比較，見表1。

表1 兩組患者一般資料比較[n(%)]

2.2 兩組患者UPDRS- Ⅲ、Barthel指數(shù)、GSES得分比較(見表2)

表2 兩組患者UPDRS- Ⅲ、Barthel指數(shù)、GSES 得分比較(±s) 單位：分

表2 兩組患者UPDRS- Ⅲ、Barthel指數(shù)、GSES 得分比較(±s) 單位：分

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2.3 一般自我效能感與日常生活能力、運動功能癥狀的相關(guān)性分析 本研究的60例帕金森患者居家干預(yù)3個月后UPDRS-Ⅲ、Barthel指數(shù)、GSES得分經(jīng)正態(tài)性檢驗后，P＞0.05，采用Pearson相關(guān)性分析法分析患者GSES與Barthel指數(shù)、UPDRS-Ⅲ相關(guān)性，見表3。

表3 一般自我效能感與日常生活能力、運動功能癥狀的相關(guān)性分析

3 討論

3.1 基于健康行為改變整合理論的護理干預(yù)可改善居家帕金森患者的運動功能癥狀，提高其日常生活能力 從研究結(jié)果可以發(fā)現(xiàn)，居家干預(yù)3個月后干預(yù)組UPDRS-Ⅲ、Barthel指數(shù)評分與對照組相比，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，與曹冰瑩[7]的研究結(jié)果基本相似。帕金森的發(fā)展是一個不可逆的過程。隨著病情的進展，患者會逐漸出現(xiàn)靜止性震顫、姿勢障礙以及肌強直等活動能力受限的表現(xiàn)[8]，嚴重影響日常生活。目前臨床治療帕金森主要以藥物治療為主，但長期服藥會出現(xiàn)“開關(guān)想象”“劑末現(xiàn)象”“異動癥”等[9]，因此康復(fù)訓(xùn)練是必要的補充。康復(fù)訓(xùn)練可延緩運動功能障礙的發(fā)展，預(yù)防失用綜合征的發(fā)生[10]。本研究中除了重視患者藥物管理、安全教育外，由神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生、康復(fù)醫(yī)生、康復(fù)治療師以及護理團隊協(xié)同參與，共同為患者打造個性化、針對化的居家康復(fù)訓(xùn)練方案，通過微信群為患者和家屬在線解答疑惑，同時推送相關(guān)康復(fù)訓(xùn)練視頻，提供必要的信息支持，有助于改善患者運動癥狀，提高其日常生活能力，進而提高其生存質(zhì)量。

3.2 基于健康行為改變整合理論的護理干預(yù)可提高居家帕金森患者的一般自我效能感 自我效能感是指人們對自己能否成功組織、實施某一行為達到預(yù)期目標的自信心[11]。本研究對帕金森患者干預(yù)3個月后，干預(yù)組GSES得分(28.80±1.70)分顯著高于對照組的(24.20±2.17)分，與曹冰瑩[7]、童川[12]研究結(jié)果一致。本研究以健康行為改變整合理論為指導(dǎo)，以患者為中心，通過家庭訪視、動機性訪談以及微信群為患者提供個性化知識及應(yīng)對技巧，及時消除疑惑和不良情緒，同時加強對家庭照顧者的知識和健康教育，以及通過多學科醫(yī)護團隊和患者共同制定康復(fù)計劃和目標，督促患者積極自我管理，提高患者的康復(fù)信心、依從性和自我管理水平[13-14]。有研究證實，一般自我效能感與患者的日常生活能力、醫(yī)學應(yīng)對方式有直接、間接效應(yīng)[15]。本研究通過Pearson相關(guān)性分析法發(fā)現(xiàn)，居家帕金森患者的一般自我效能感與運動癥狀呈負相關(guān)；與日常生活能力呈正相關(guān)，提示我們在臨床工作中注重培養(yǎng)患者的一般自我效能感，鼓勵患者積極面對困難，提高其自護能力和康復(fù)依從性。

4 小結(jié)

將健康行為改變整合理論的護理干預(yù)運用到居家康復(fù)帕金森患者中，有助于改善患者的運動功能癥狀，提高其日常生活能力和一般自我效能感。同時發(fā)現(xiàn)，此種干預(yù)方法有助于家庭照顧者能力提升，密切了醫(yī)患關(guān)系。但本研究干預(yù)時間較短，建議以后研究擴大樣本量，對患者進行分級，研究其遠期效果。