1例ALL所致細(xì)胞因子釋放綜合征的護(hù)理

謝麗麗

急性淋巴細(xì)胞白血病（ALL）屬于惡性血液系統(tǒng)疾病之一，成年后發(fā)病極為罕見。從過(guò)去報(bào)道看出，急性淋巴細(xì)胞白血病采取化療方案治療后可獲得不錯(cuò)的長(zhǎng)期無(wú)病生存率，僅有少部分患者難治或可能復(fù)發(fā)，甚至發(fā)生死亡。嵌合抗原受體（CRT）T細(xì)胞療法在近幾年發(fā)展快速，作為新型細(xì)胞免疫技術(shù)，將抗原抗體的高親和性和T淋巴細(xì)胞殺傷作用結(jié)合，構(gòu)建出一種特異性的嵌合抗原受體，通過(guò)基因轉(zhuǎn)導(dǎo)作用會(huì)造成T淋巴細(xì)胞表達(dá)相應(yīng)的抗原受體，從而特異性識(shí)別靶抗原，達(dá)到殺滅靶細(xì)胞的作用[1]。這種技術(shù)采取基因改造技術(shù)，相比常規(guī)免疫細(xì)胞有更高的效應(yīng)T細(xì)胞殺傷活性與靶向性及持久性，且能克服腫瘤局部免疫抑制作用，打破宿主免疫耐受狀態(tài)，而且設(shè)計(jì)的免疫細(xì)胞可精確識(shí)別腫瘤靶點(diǎn)，從而避免了傳統(tǒng)化療藥物的副作用[2]。不過(guò)，嵌合抗原受體T細(xì)胞治療帶來(lái)的反應(yīng)可能是延遲的、即刻的，也可能是嚴(yán)重的，甚至延續(xù)到T細(xì)胞壽命終結(jié)[3-5]，為此加強(qiáng)預(yù)防與處理十分關(guān)鍵。為了探討嵌合抗原受體T細(xì)胞治療急性B淋巴細(xì)胞白血病出現(xiàn)細(xì)胞因子釋放綜合征（CRS）的觀察及護(hù)理，本文就1例患者展開了分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料

患者，男，年齡20歲，2016年4月確診為急性淋巴細(xì)胞白血病，采取化療治療后病情緩解，但2016年8月復(fù)查骨髓顯示復(fù)發(fā)，于9月12日實(shí)施減量FC方案化療，并輸注CAR-T細(xì)胞處理，回輸前5 d采取福達(dá)拉濱與環(huán)磷酰胺聯(lián)合方案化療，9月12日實(shí)施CAR-T細(xì)胞輸注，回輸1 d后出現(xiàn)發(fā)熱癥狀，最高時(shí)達(dá)到39.6℃，但無(wú)寒戰(zhàn)與畏寒，對(duì)癥處理后體溫達(dá)到正常水平，經(jīng)過(guò)10 d回輸處理后，精神逐漸變差，血壓降到90/48 mmHg，采取阿米卡星與頭孢吡肟進(jìn)行抗炎治療，予以能量支持、還原性谷胱甘肽等治療，回輸11 d有肢體抽搐與發(fā)熱及無(wú)畏寒表現(xiàn)，精神較差，采取單抗抗白介素6治療，回輸16 d后恢復(fù)正常體溫，神志清晰，但精神不佳，全身皮膚黏膜未出現(xiàn)黃染，也無(wú)瘀斑，及貧血征象，一般狀況良好，細(xì)胞因子風(fēng)暴基本終止。10月6日，患者回輸25 d一般情況良好，神志清晰，精神欠佳，但體溫與飲食及大小便等均正常，辦理出院手續(xù)后出院。

1.2 護(hù)理方法

CRA-T輸注前護(hù)理干預(yù)：（1）輸注前做好準(zhǔn)備：在輸注前采取洗必泰擦拭無(wú)菌層流病床，并采取紫外線進(jìn)行半小時(shí)消毒，同時(shí)對(duì)患者及其家屬進(jìn)行宣教，叮囑患者注意事項(xiàng)。（2）準(zhǔn)備物品：根據(jù)患者出現(xiàn)的并發(fā)癥準(zhǔn)備好量杯、洗漱用品、單獨(dú)用的碗筷、體溫表、心電監(jiān)護(hù)儀、吸氧裝置、血壓計(jì)及吸痰裝置等。

CRS護(hù)理措施：（1）發(fā)熱：對(duì)患者體溫變化嚴(yán)密監(jiān)測(cè)，做好記錄，入住層流病床并做好保護(hù)性隔離，避免感染。加強(qiáng)基礎(chǔ)皮膚護(hù)理，消毒好床單元，若體溫超過(guò)38.5℃，則采取物理降溫。記錄好出入量，維持平衡，叮囑患者嚴(yán)格按照醫(yī)囑服藥。（2）低血壓：對(duì)患者血壓變化密切監(jiān)測(cè)，準(zhǔn)備好搶救物品，出現(xiàn)血壓降低及時(shí)上報(bào)并協(xié)助處理，積極預(yù)防休克。（3）心理疏導(dǎo)：積極做好患者及其家屬的心理宣教，協(xié)助患者建立治療信心，更好配合治療。使得患者及其家屬對(duì)疾病知識(shí)更了解，減輕心理負(fù)擔(dān)與負(fù)面情緒，予以關(guān)心和尊重，分散患者的注意力，維持生命體征穩(wěn)定，緩解疼痛。通過(guò)有效的安慰與鼓勵(lì)，使得患者感受到生命的希望，緩解焦慮、恐懼等。（4）感染預(yù)防與護(hù)理：嚴(yán)格按照無(wú)菌操作執(zhí)行，病房地面與物體表面每天消毒，避免呼吸道感染。做好衛(wèi)生宣教，飯前洗手，減少重復(fù)感染。肛周外用藥可預(yù)防肛周感染，而生理鹽水與復(fù)方氯己定含漱液交替漱口則可預(yù)防口腔感染。此外，告知患者及其家屬戴好口罩，避免交叉感染[6]。（5）神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)：對(duì)患者精神狀態(tài)密切觀察，床邊備好開口器與壓舌板及簡(jiǎn)易呼吸器等，做好記錄，并及時(shí)匯報(bào)。

2 結(jié)果

本患者經(jīng)過(guò)積極的治療及護(hù)理后，好轉(zhuǎn)并出院。

3 討論

急性B淋巴細(xì)胞白血病采取嵌合抗原受體T細(xì)胞治療能取得較好的效果，但從過(guò)去研究報(bào)道看出，這種治療方案可能出現(xiàn)腫瘤溶解綜合征、神經(jīng)系統(tǒng)不良反應(yīng)及細(xì)胞因子釋放綜合征等，其中CRS有較強(qiáng)的致命性，這種并發(fā)癥多發(fā)生在輸注天然抗體與雙特異抗體后，新進(jìn)研究指出CRS在癌癥患者采取T細(xì)胞過(guò)繼治療后也可能發(fā)生[7-8]。盡管急性B淋巴細(xì)胞白血病在成年人中比較少見，但從我院近幾年接診來(lái)看，采取嵌合抗原受體T細(xì)胞治療患者中出現(xiàn)1例患者發(fā)生CRS，威脅生命安全，需加強(qiáng)觀察與護(hù)理。

嵌合抗原受體T細(xì)胞治療技術(shù)是近幾年逐漸開展起來(lái)的新型抗腫瘤技術(shù)，在國(guó)外得到了認(rèn)可，國(guó)內(nèi)開展緩慢，但在一些報(bào)道中指出有較好的預(yù)后[9]。但是，這種新型技術(shù)容易導(dǎo)致CRS等并發(fā)癥，這種并發(fā)癥危害嚴(yán)重，可能威脅患者的生命安全。為此，每天應(yīng)加強(qiáng)患者的相關(guān)指標(biāo)檢測(cè)，早期診斷與發(fā)現(xiàn)及積極預(yù)防處理，可減少并發(fā)癥發(fā)生[10-11]。制定嚴(yán)謹(jǐn)與有效的護(hù)理計(jì)劃十分關(guān)鍵，護(hù)理期間嚴(yán)格無(wú)菌操作，對(duì)并發(fā)癥制訂有效的預(yù)防措施，并做好詳細(xì)的記錄與評(píng)估，比如化療的次數(shù)與患者體能，以及心理素質(zhì)等，針對(duì)性制定護(hù)理措施，嚴(yán)密觀察病情變化，及時(shí)匯報(bào)，發(fā)現(xiàn)異常可第一時(shí)間處理，減少意外事件發(fā)生[12]。為了探討其具體的觀察及護(hù)理措施，以便為臨床提供參考，本文對(duì)該例患者進(jìn)行了專題報(bào)道。在本次研究的1例患者經(jīng)過(guò)有效的護(hù)理措施預(yù)防與干預(yù)后，好轉(zhuǎn)出院，無(wú)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生。因?yàn)檫@種疾病較少，相關(guān)研究欠缺，目前國(guó)內(nèi)關(guān)于急性B淋巴細(xì)胞白血病采取嵌合抗原受體T細(xì)胞后所致細(xì)胞因子釋放綜合征相關(guān)研究十分缺乏，還有待進(jìn)一步探索。總之，嵌合抗原受體T細(xì)胞治療急性B淋巴細(xì)胞白血病有較好的效果，加強(qiáng)相關(guān)技術(shù)研究，做好護(hù)理干預(yù)，可避免長(zhǎng)期住院或并發(fā)癥發(fā)生，值得深入探討。