呼吸治療：一個學科的砥礪與崛起

文/本刊記者 劉文生

行業(yè)日漸認識到呼吸治療的重要性，需求越來越大，一個學科正在崛起。

葛慧青

邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科主任

在一次關(guān)于前線抗疫的采訪中，浙江大學醫(yī)學院附屬邵逸夫醫(yī)院（以下簡稱“邵逸夫醫(yī)院”）黨委書記劉利民向記者鄭重介紹了醫(yī)療隊中的一支“特種兵”。

“這支隊伍為危重癥患者而來，專門做呼吸支持、氣道管理和呼吸機管理，在救治過程中扮演著重要角色?！眲⒗裱哉Z中流露著自豪，除參與患者救治外，他們還為當?shù)嘏囵B(yǎng)了第一批類似的隊伍。

這支被稱為“特種兵”的隊伍有一個專業(yè)的稱謂——呼吸治療師，2020年2月，其正式被人社部列為國家新職業(yè)。此次疫情防控中，全國各地100余名呼吸治療師加入援鄂醫(yī)療隊，參與了一線呼吸治療任務(wù)。這個一向默默堅守崗位的群體，第一次受到如此關(guān)注。

盡管很多人眼中呼吸治療師是一個全新的職業(yè)，但在西方國家，其卻有著80年的發(fā)展歷程。在中國，邵逸夫醫(yī)院1994年建院之初就引入了這一職業(yè)，并獨立成科，今天全院已擁有40多名呼吸治療師。

呼吸治療師在中國發(fā)展現(xiàn)狀如何，前景如何？作為先行者的邵逸夫醫(yī)院無疑可以給出答案。

立足呼吸 服務(wù)全院

呼吸治療是隨著呼吸病、危重病醫(yī)學的發(fā)展而被逐漸認識并重視的一個臨床醫(yī)學分支學科。在邵逸夫醫(yī)院，這個分支學科的職責范圍并不局限。小到設(shè)備的參數(shù)調(diào)整，大到ICU患者的救治，呼吸治療師的身影無處不在。

“呼吸治療獨立建科，服務(wù)全院?！鄙垡莘蜥t(yī)院呼吸治療科主任葛慧青介紹，醫(yī)院開業(yè)之初即成立的全院搶救小組中，呼吸治療師就是重要成員。20多年來，無論是各科室的搶救還是ICU救治，呼吸治療師為患者提供的呼吸支持、氣道管理等服務(wù)從未中斷。

目前，邵逸夫醫(yī)院70%的呼吸治療師在ICU工作。當重癥危重癥患者出現(xiàn)呼吸功能障礙時，呼吸治療師會對其進行評估，根據(jù)病情及時選擇合適的呼吸支持方法、精確應(yīng)用機械通氣，輔助或建立人工氣道和有效的氣道管理。通過對呼吸力學與通氣參數(shù)的判斷，呼吸治療師會在合適的時間幫助患者脫掉呼吸機，拔除人工氣道，以減少相關(guān)的并發(fā)癥。

此外，呼吸治療師還會對肺功能障礙患者進行評估，制定相應(yīng)的肺康復計劃，包括早期活動、體位治療、胸部物理治療、呼吸訓練等。對處于急性期或恢復期的患者進行早期干預，以緩解癥狀、預防并發(fā)癥、改善功能。

葛慧青做過一個比喻，在一個診療小組中，主診醫(yī)師（Attending）是船長，呼吸治療師同主治醫(yī)師、護士、藥劑師等一道是船員，共同為患者提供服務(wù)。

除服務(wù)重癥患者外，邵逸夫醫(yī)院還開展肺功能檢查診斷、心肺運動功能檢查診斷及呼吸治療與呼吸康復門診。如檢查中發(fā)現(xiàn)患者肺功能存在問題，檢查報告結(jié)論會有“請呼吸治療科會診”等字樣，提醒主管醫(yī)生通過該途徑對患者進行干預和評估。醫(yī)生查房過程發(fā)現(xiàn)患者有呼吸窘迫或較大手術(shù)風險，亦會請呼吸治療科參與術(shù)前多學科討論，確定呼吸治療計劃。通過術(shù)前評估和干預，可以增加患者手術(shù)機會，并有效減少術(shù)后肺部并發(fā)癥的發(fā)生。

此外，通過呼吸治療與呼吸康復門診，醫(yī)生也會對慢性病和圍術(shù)期患者進行呼吸功能評估，制定呼吸治療和康復方案，幫助其更好更快地恢復。

在葛慧青看來，呼吸治療注重的更多是細節(jié)。患者治療過程中，什么時候用氧、應(yīng)該用多少氧、用什么設(shè)備提供、什么時候拔管、能不能咳痰、躺臥姿勢正確與否等，都是呼吸治療師密切關(guān)注的焦點。

“呼吸治療學科關(guān)注很多傳統(tǒng)學科沒有關(guān)注到的問題，或者說是把呼吸功能評估、呼吸支持做到了專業(yè)化。”葛慧青說。

這種理念在湖北前線新冠肺炎患者的診治中體現(xiàn)得淋漓盡致。

一是呼吸支持。氧氣治療是新冠肺炎感染患者最常見的治療措施，呼吸治療師的一項重要任務(wù)是根據(jù)患者的氧合水平制定個性化的氧療方案。為對使用呼吸機的患者實施更好的監(jiān)測，呼吸治療師為每臺機器加裝了數(shù)據(jù)采集裝置，醫(yī)護人員可遠程實時監(jiān)測多臺聯(lián)網(wǎng)呼吸機的狀態(tài)，并根據(jù)情況及時提出或調(diào)整治療方案。

二是氣道管理。重癥新冠肺炎患者往往會喪失保持氣道通暢的能力，而呼吸治療師則會根據(jù)病情及時輔助建立人工氣道、精確應(yīng)用機械通氣和氣道管理，幫助患者維持呼吸功能。

三是危重癥患者的轉(zhuǎn)運。重癥危重癥新冠肺炎患者大多有呼吸支持的需求，患者轉(zhuǎn)運過程仍須獲得不同程度的呼吸支持，呼吸治療師所要完成的工作是密切監(jiān)護轉(zhuǎn)運過程中患者的呼吸相關(guān)指標并保障呼吸支持手段的安全實施。

四是肺康復。重癥危重癥新冠肺炎患者肺功能會有不同程度下降，呼吸治療師會對其進行評估，制定相應(yīng)的肺康復計劃，以加速呼吸功能的恢復。

五是呼吸機的管理和維護。呼吸治療師熟練地掌握著各種型號呼吸機結(jié)構(gòu)、性能和檢測方法，可以完成呼吸機接口適配、運行參數(shù)調(diào)整、氣管插管等一系列操作。

六是重癥超聲與ECMO實施、監(jiān)測。除操作各種呼吸機外，呼吸治療師還掌握重癥超聲、ECMO（體外膜肺氧合機）等高級別生命支持設(shè)備的管理，這在危重癥新冠肺炎患者救治中異常重要。

每一項工作、每一個細節(jié)都是日常工作的常態(tài)，新冠肺炎患者救治無疑是一次集中檢閱，而呼吸治療師也的確不辱使命，交上了一份硬核答卷。在荊門市首例ECMO脫機患者賀新森的救治過程中，邵逸夫醫(yī)院呼吸治療師團隊以出色的發(fā)揮為患者的治愈立下汗馬功勞。

賀新森緊急轉(zhuǎn)運至荊門市第一人民醫(yī)院（北院區(qū)）時，生命狀況一度岌岌可危，ECMO治療和呼吸機輔助呼吸隨即進行。在ICU病房，呼吸管理24小時不間斷地進行。在后來的拔除氣管導管、撤離有創(chuàng)呼吸機及從無創(chuàng)呼吸過渡到高流量給氧、鼻導管吸氧和階段性肺康復、震蕩排痰等治療過程中，呼吸治療師始終堅守在前線。

葛慧青應(yīng)世界衛(wèi)生組織邀請，通過電話會議向國際同行分享患者救治經(jīng)驗。

獨立成科 集中管理

新冠肺炎疫情發(fā)生后，葛慧青即向院領(lǐng)導提出，要發(fā)揮專業(yè)特長，馳援湖北。彼時各地醫(yī)療隊只有個別呼吸治療師的身影。院領(lǐng)導表示，要派團隊過去才會有效，因為團隊可實行24小時輪班制，實現(xiàn)治療的專業(yè)性、延續(xù)性。最終邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科派出10人團隊，分赴武漢和荊門支援。

相對充分的人員儲備和合理的人員結(jié)構(gòu)是邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科得以雙線作戰(zhàn)的關(guān)鍵。

邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科1994年醫(yī)院建院之初由美國羅馬琳達大學醫(yī)學中心指導幫助建立。科室集醫(yī)院內(nèi)呼吸治療相關(guān)設(shè)施、人力以及各項診治工作于一體，全面負責醫(yī)院各項呼吸治療相關(guān)工作。如今，呼吸治療科規(guī)模已由最初的數(shù)人成長為近50人的大團隊。該團隊支撐起全院的呼吸治療需求。

在邵逸夫醫(yī)院，每20-30張床位的區(qū)域會配備2名呼吸治療師，保證24小時不間斷為患者服務(wù)。呼吸治療師參與主診醫(yī)師團隊查房和多學科會診，對所有患者進行評估，提出解決方案。如對接受呼吸機治療的患者，要評估呼吸支持、參數(shù)設(shè)置是否合適及人機同步性問題。

此外，每個病區(qū)還有一名呼吸治療師助手，負責所有呼吸支持類儀器設(shè)備的管理，確保設(shè)備安全使用。

目前，全國已有數(shù)十家醫(yī)院成立了呼吸治療科/中心/組。部分醫(yī)院呼吸治療師主要在ICU工作，部分醫(yī)院則以參與多學科會診的方式為主。當前越來越多的醫(yī)院涉及圍術(shù)期患者的呼吸管理，但對于沒有獨立設(shè)置科室的醫(yī)院，呼吸治療工作范疇受到限制，專業(yè)性和連續(xù)性有待加強。

邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科是國內(nèi)最早建立，同時也是我國呼吸治療專業(yè)內(nèi)規(guī)模最大、技術(shù)最全面、知名度最高的科室。獨立建科、集中管理成為其在國內(nèi)獨樹一幟的法寶。

“全院集中管理具有很大優(yōu)勢，可以對人員和設(shè)備進行有效分配?！备鸹矍啾硎荆藛T統(tǒng)一管理有助于醫(yī)教研協(xié)同發(fā)展，呼吸設(shè)備統(tǒng)一調(diào)配則可實現(xiàn)管理規(guī)范化、專業(yè)化，大大降低儀器故障率、意外發(fā)生率。

事實上，獨立建科、集中管理也為邵逸夫醫(yī)院人才培養(yǎng)和梯隊建設(shè)打下堅實基礎(chǔ)。

邵逸夫醫(yī)院40多名呼吸治療師，來自呼吸治療、護理、臨床醫(yī)學等不同專業(yè)。讓不同專業(yè)背景的人員達到同質(zhì)化水平，是邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科人才培養(yǎng)的終極目標。自建科以來，通過建立和完善一套完成的人才培養(yǎng)體系，邵逸夫醫(yī)院不僅自身構(gòu)建起合理的人才梯隊，還為行業(yè)輸送了源源不斷的人才。

葛慧青介紹，不管什么專業(yè)背景的人員，進入呼吸治療科都必須經(jīng)過6～12個月的臨床培訓和綜合教育。新進人員經(jīng)過一個階段系統(tǒng)的知識培訓和集中教學后可進入臨床培訓。呼吸治療科實行導師負責制，導師由資深呼吸治療師擔任，具有豐富的教學和臨床帶教經(jīng)驗?？剖?個導師組負責臨床教學，包括每周病例討論和教學查房。經(jīng)過一個周期的臨床培訓后，類似于住院醫(yī)師角色的呼吸治療師可獨立在基層一線值班。一年后，可開展肺功能、心肺運動、圍術(shù)期呼吸康復管理。

邵逸夫醫(yī)院長期合作伙伴美國羅馬林達大學醫(yī)學中心派駐專家參與培訓，為學員帶來全世界最先進的呼吸治療知識和技能。而作為優(yōu)秀員工的進階之路，邵逸夫醫(yī)院亦會派人員前往羅馬林達大學醫(yī)學中心進修學習和業(yè)務(wù)交流。

作為中國醫(yī)師協(xié)會呼吸治療示范基地，邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科每年接收100余位來自全國各地臨床一線醫(yī)護人員的進修培訓。醫(yī)院自1998年開始主辦《呼吸治療監(jiān)護與進展》國家級繼續(xù)教育培訓班，至今已為國內(nèi)近萬名學員提供了最新的呼吸治療技術(shù)進展知識。該項目被認證為美國呼吸治療繼續(xù)教育Level II課程。

多樣化、成體系的人才培養(yǎng)與交流模式為邵逸夫醫(yī)院呼吸治療人才梯隊建設(shè)提供了不竭動力，但在最根本層次的院校教育、職業(yè)資格評價和認證等困境待解的當下，邵逸夫醫(yī)院也很難獨善其身。

供需共進 困境待解

技術(shù)的進步和變革往往會成為學科發(fā)展的巨大動力。

近年來，經(jīng)鼻高流量吸氧、體外肺輔助技術(shù)、肺保護性通氣策略、俯臥位通氣、持續(xù)氣囊上滯留物吸引、新型人工氣道材料設(shè)備等呼吸治療新技術(shù)、新理論的出現(xiàn)和普及，對患者臨床預后產(chǎn)生了重要影響。隨之而來的是對專職呼吸治療從業(yè)人員提供高質(zhì)量、高水平規(guī)范化呼吸治療服務(wù)的呼喚。

“行業(yè)認識到了呼吸治療的重要性，需求越來越大。重癥醫(yī)學、呼吸與危重癥、康復醫(yī)學等學科日漸需要呼吸治療的支持。”葛慧青敏銳地捕捉到了時代氣息的變化，作為國內(nèi)呼吸治療界領(lǐng)軍人物之一，她要考慮的現(xiàn)實問題是如何借勢提高學科地位，加強人才隊伍建設(shè)。

學科發(fā)展，人才是根基。據(jù)美國呼吸治療協(xié)會（AARC）統(tǒng)計數(shù)據(jù)，2014年美國有專職呼吸治療師逾17萬人，呈逐年增長趨勢。而目前國內(nèi)從事呼吸治療相關(guān)工作的醫(yī)務(wù)人員僅約萬人（包括肺功能和睡眠監(jiān)測等），與日漸上升的需求相比，人才缺口十分明顯。

1 什么時候用氧、用什么設(shè)備提供、什么時候拔管、能不能咳痰等都是呼吸治療師密切關(guān)注的焦點。

2 邵逸夫醫(yī)院呼吸治療科每年接收100余位來自全國各地臨床一線醫(yī)護人員的進修培訓。

3 邵逸夫醫(yī)院每20～30張床位的區(qū)域會配備2名呼吸治療師，保證24小時不間斷為患者服務(wù)。

4 在一個診療小組中，主診醫(yī)師是船長，呼吸治療師同主治醫(yī)師、護士等一道是船員，共同為患者提供服務(wù)。

為滿足國內(nèi)呼吸治療學科發(fā)展需求，自1997年起，四川大學、中山大學、浙江大學城市學院、鄭州鐵路職業(yè)技術(shù)學院等高校陸續(xù)招收呼吸治療專業(yè)方向的本科和?？茖W生，四川大學和北京大學醫(yī)學部先后設(shè)立了呼吸治療專業(yè)方向的碩士和博士培養(yǎng)點。

盡管院校教育開展歷程逾20載，教育部于2004年就將“呼吸治療技術(shù)”列入專業(yè)目錄，但國內(nèi)大多數(shù)醫(yī)學院校尚未設(shè)立呼吸治療專業(yè)，呼吸治療行業(yè)仍缺乏規(guī)范、系統(tǒng)的培養(yǎng)模式。加之醫(yī)院普遍未設(shè)置呼吸治療?？?，就業(yè)前景不明朗，生源并不充足。

實際上，由于呼吸治療專業(yè)人才緊俏，畢業(yè)生一向是大醫(yī)院爭搶的香餑餑。但與此同時，醫(yī)院人才流失的現(xiàn)象也始終存在。矛盾背后隱藏的一個更大困境是呼吸治療師的職業(yè)發(fā)展和認證難題。

據(jù)了解，目前中國并無呼吸治療師職業(yè)資格評價和認證體系以及專業(yè)技術(shù)職務(wù)系列。這致使從事呼吸治療工作的醫(yī)務(wù)人員只能選擇其他或相近的職業(yè)認證系列，如技師（康復治療技術(shù)、營養(yǎng)和醫(yī)學影像技術(shù)等方向）、護師和醫(yī)師等，非常不利于呼吸治療從業(yè)人員職業(yè)角色的確立和職業(yè)發(fā)展，也不利于專業(yè)呼吸治療師專業(yè)人才的培養(yǎng)。

葛慧青認為，隨著行業(yè)管理日趨嚴格，選擇相近的職業(yè)認證的方式將面臨挑戰(zhàn)，“我們希望有呼吸治療師的行醫(yī)執(zhí)照”。

職稱晉升同樣面臨“尷尬”。沒有職業(yè)認證，就沒有明確的晉升體系，這也成為人才流失的導火索。在邵逸夫醫(yī)院，呼吸治療師晉升高級職稱參加的是呼吸病學或危重癥醫(yī)學考核體系。

在醫(yī)院職業(yè)規(guī)劃中，呼吸治療師屬于醫(yī)技范疇，但在臨床工作中，參與臨床一線的工作，其要關(guān)注重癥患者的呼吸管理，參與病情討論和方案制定，對專業(yè)能力要求高。醫(yī)生還是技師？這讓不少人迷茫。

由于缺乏統(tǒng)一的標準和認識，不同醫(yī)院對呼吸治療師的重視程度存在較大差異，這也在客觀上導致呼吸治療學科發(fā)展參差不齊。

盡管發(fā)展存在諸多困境，但呼吸治療師被列入新職業(yè)名錄無疑是一個良好的開端。葛慧青從未停止對加強本科教育和推進職業(yè)認證的呼吁，她希望呼吸治療在疫情防控中的表現(xiàn)可以助力其突破目前的瓶頸。

作為學科帶頭人，葛慧青一直在院內(nèi)積極開拓新的業(yè)務(wù)，通過強化和規(guī)范呼吸治療師工作職責和內(nèi)容，發(fā)揮更大的專業(yè)特色。她始終對呼吸治療專業(yè)發(fā)展抱有極大信心。她告訴記者，在北美國家和中國臺灣地區(qū)，為神經(jīng)肌肉疾病、慢性呼吸疾病等患者提供的家庭呼吸治療正在興起，因為這些患者離不開呼吸評估和規(guī)范的治療計劃的實施?！凹彝?、社區(qū)會是未來呼吸治療很重要的一個領(lǐng)域，需求很大?！?/p>

2019年，邵逸夫醫(yī)院、浙江大學城市學院、美國羅馬琳達大學共建的國際健康科學中心成立，該中心將呼吸治療方向融入了專業(yè)建設(shè)中。2020-2021學年，浙大城市學院計劃從醫(yī)學相關(guān)專業(yè)低年級學生中進行選拔，培養(yǎng)呼吸治療本科專業(yè)人才。

無論從何種角度看，積極的態(tài)勢都在不斷顯現(xiàn)。不管對邵逸夫醫(yī)院還是整個行業(yè)來說，新的機遇已在眼前。