如何認識小兒先天性白內障手術治療

臨床較常見嬰幼兒眼病是先天性白內障，致病因素較復雜，可能與遺傳、妊娠期營養不良、放射性損害及風疹病毒感染等因素有關，未及時治療影響視力、立體視覺、色覺等功能，引起失明、剝奪性弱視等視覺缺陷，給患兒、家庭帶來身心痛苦，因此探尋經濟、可靠的治療方式，受到臨床重視。部分學者認為，白內障切除+前部玻璃體切除術治療此病能提高療效，但嬰幼兒眼部結構發育較特殊、手術不當易影響視功能轉歸、生長發育，臨床應用受限，基于上述研究背景，本研究提出小兒先天性白內障手術治療的研究進展，報道如下。

一、白內障概述

兒童群體較常見的致盲性眼病是先天性白內障，患病后視覺剝奪性弱視、引起患兒視覺發育異常，嬰幼兒時期血-眼屏障尚未完善發育、引起組織反應性高，對治療方案提出更高的要求，因此早期行對癥治療很重要。近年來研究表明，誘導患兒終生視力損害的因素較多，其中最常見的原因是先天性白內障，經流行病學顯示，全世界每年因白內障失明兒童約占20萬，早期予以對癥干預治療能提高療效、改善視力水平。經調查研究顯示，與成人比較，小兒白內障手術對手術提出更高的要求，隨著現代醫療事業發展，先進手術儀器、人工經晶狀體普及，手術療效逐漸提高，術前綜合考慮術中風險、術后可能出現的并發癥，提高手術效果、改善預后效果，且手術前后仍需綜合考慮患兒年齡、白內障類型及單雙眼發病等，合理選擇手術時機、手術方式，達到遠期療效目的。

二、手術時機

經調查研究顯示，視覺剝奪對哺乳動物視覺系統的發育有直接影響，若單側視覺剝奪，促進外側膝狀體神經細胞形態出現皺縮、變小，若雙側視覺剝奪，極易減少視皮質的神經細胞數目，長期視覺剝奪，引起不可逆轉的轉變。近年來研究表明，出生3歲左右、出生到12歲左右分別是人類視覺發育的關鍵期、敏感期，既往研究結果提出，新生兒早期暫時視覺系統紊亂、不會對最終視力水平產生直接影響，分析原因發現，新生兒早期視覺系統發育并未成熟、對大腦皮質下通路過度依賴，此階段持續時間6周左右，新生兒1月齡中實行外科手術，明顯增加日后繼發性青光眼風險。部分學者研究證實，早期手術患兒在5年內發生繼發性青光眼的比例≥50%，晚期手術者發生繼發性青光眼的比例是14.9%，因此建議嚴重影響視力白內障者，若屬于單眼白內障，建議6-12周實行外科手術，若屬于雙側白內障，選擇2-3月齡進行外科手術，手術時機越晚、預后視力更差。

三、手術方式

（一）切口選擇

經調查研究顯示，兒童因年齡偏小，眼球發育不完善、鞏膜薄、硬度小、密封性較差等因素影響，予以患兒外科手術治療時，圍術期易發生虹膜脫出、前房塌陷等現象，因此有效預防上述情況發生尤為重要，盡量選擇鞏膜隧道切口、盡量縮小切口，且受兒童依從性差、自控能力差等因素影響，鞏膜切口未能更好的水密、影響傷口愈合，因此結合實際、合理選擇10-0縫線對切口進行縫合，緩解不適、加速疾病康復進程，改善視力水平、促進生長發育。

（二）白內障切除+前部玻璃體切除術

術前均行眼壓、角膜、前房及瞳孔對光反射等檢查，術前3d妥布霉素滴眼液滴眼，術前2h復方托吡卡胺滴眼液點眼，基于此行以下操作：予以患兒全身麻醉，玻璃體切割儀負壓是150-200mmHg、切割頻率800-1500次/min，10點位、2點位角鞏膜緣，借助20G鞏膜穿刺刀刺入前房，經粘彈劑注入后、將晶狀體前囊膜切開，術中結合實際、對切割或注吸模式加以調整，將晶狀體皮質、軟核切除，環形切除晶狀體中央后囊膜4mm，將中央區3mm直徑前部玻璃體切除，切口借助10/0尼龍線縫合，將平衡鹽液注入其中、形成前房。術后均每日滴4次妥布霉素滴眼液，以前房葡萄膜炎癥為基點、逐漸減少用藥次數，直到停藥，均接受屈光矯正、改善視功能。該項手術治療方式能提高手術效果、改善預后，但該術式仍有創傷性較強、并發癥多及術后恢復緩慢等缺陷，影響預后效果，未獲得患兒家屬青睞、認可，臨床應用受到限制。

（三）超聲乳化吸除白內障+前部玻璃體切除術

全身麻醉，白內障超聲乳化儀注吸負壓400mmHg，按800次/min頻率切割，2點、10點作為角鞏膜隧道切口，刺入前房、將黏彈劑注入后環形撕囊。晶狀體皮質、軟核吸除后，拋光前后囊，后囊中央約4mm處需環切切開，將前部中央區直徑3mm玻璃體切除，對角鞏膜緣切口進行縫合、將平衡鹽液注入其中、逐漸有前房形成。有研究報道，白內障切除+前部玻璃體切除術治療此病能提高療效，借助負壓吸引可吸除晶狀體皮質、殘留晶狀體上皮細胞，降低并發癥風險，具有創傷小、切口小及術后恢復快等優勢，術后視功能恢復快、術源性散光程度輕，緩解術后前房炎癥反應、促進視力恢復。其次，嬰幼兒時期晶狀體核質地較軟、術中無需超聲能量乳化，借助玻璃體將晶狀皮質、軟核及前部玻璃體切除，術后對切割、注吸模式行靈活調整，切割晶狀體時、選擇低切速高負壓模式，將晶狀體皮質、軟核快速清除;切割玻璃體時，選擇高切速低負壓模式，將前段玻璃體整齊切除，避免牽拉玻璃體、引起不適，療效確切、安全可靠。

綜上所述：先天性白內障患兒行白內障切除+前部玻璃體切除術治療能改善視力、降低并發癥風險，促進生長發育，具臨床可借鑒性，分析原因發現，先天性白內障者的預后效果，與患兒發病年齡、白內障類型、是否伴有其他眼部異常、疾病嚴重程度、術后是否有并發癥等因素有關，致密的核型白內障在嬰兒出生后，呈非進展性、嚴重影響視力水平，后極性經白內障患兒發病較晚、類型呈多樣性，若白內障致密、渾濁范圍較大，則嚴重影響視力水平，因此結合實際、切實選擇外科手術治療能提高療效，促進病情痊愈、緩解不適，改善視力水平、促進新生兒生長發育，具有較高的臨床應用價值。

作者簡介

李卓，女，漢族，四川，大學本科，主治醫師，研究方向：白內障和小兒眼病。