醫務社會工作的倫理困境與應對策略

謝少芬

摘 要：在新冠肺炎疫情突發之后，人們對醫務領域的社會工作愈加重視。而醫務社會工作者在面臨倫理困境所采取的態度與處理方式，會影響醫務社會工作開展實務的成效，不當的處理方式會讓醫務社會工作者對專業認同度降低。本文根據筆者在實習過程中遇到的倫理問題與價值沖突，進行專業介入與分析處理，進而提出醫務社會工作者在應對倫理問題時的策略或原則。

關鍵詞：醫務社會工作;倫理困境;個案研究

前言

2018年，國家衛生計生委下發的《關于進一步改善醫療服務行動計劃（2018～2020年）的通知》，將醫務社會工作作為一級考核指標，要求配備醫務社會工作，設立醫務社會工作崗位。衛健部門要按照相關制度文件，督促符合條件的醫院設立醫務社會工作崗位，培養醫務社會工作人才，開展醫務社會工作實踐。在醫療服務模式已經從傳統的生物醫學模式向生物—心理—社會的全人醫學模式轉變的時代，醫務社會工作者已經成為醫療和大健康團隊的重要組成成員。

如今，由于疫情的影響，各地政府開始重視醫務社會工作的實務參與，并加快推動發展醫務社會工作和制定規范化的志愿服務。近日，由上海市醫學會醫務社會工作學專科分會牽頭編制的地方標準《醫務社會工作基本服務規范》正式發布，規定了從事醫務社會工作的人員在倫理、資質、繼續教育和督導等多方面的要求，為醫務社會工作的管理提供參考依據。此規范對醫務社會工作的發展起到重大的推動作用，但是并沒有對醫務社會工作的倫理困境做出細致化的標準與指導。

價值觀體系作為社會工作實務的核心與靈魂，決定著醫務社會工作者以何種職業道德準則處理可能發生的倫理問題或者價值沖突。探討和研究醫務社會工作實務中的倫理問題，一方面能夠為醫務社會工作者在處理倫理問題過程中提供一些原則和指導，提高他們的專業化水平，實現社工的職業價值。另一方面能夠在社會上樹立良好的醫務社工形象，獲得更高的社會認可。因此，制定更加細致化、系統化與本土化的職業倫理標準，對推動醫務社會工作走上職業化道路具有非常重要的意義。本文將針對醫務社會工作個案介入中面臨的倫理問題與價值沖突進行分析，并提出應對倫理困境的策略。

一、醫務社會工作個案實踐中的倫理困境分析

（一）個案簡介

宋某，男，48歲，食品有限公司的保潔員，是家中的主要勞動力，因為食道麟癌入院手術，在手術完成一個月準備出院的時候，突然動脈血管破裂，經過開胸緊急止血后轉入ICU病房，現一直處于昏迷狀態，恢復的可能性未知。在醫院大會診的會議上，醫生覺得案主存活的幾率不大，一方面案主過兩天要取紗布，但是案主的基礎身體素質都達不到取紗布的指標，風險非常大，另一方面如果不取紗布，感染的威脅非常大，神經內科認為案主有低血壓，腦血流灌注不好的情況預后也非常差，主治醫生還是想盡全力救治。社工來到重癥監護室進行探訪，發現案主妻子和哥哥對服務對象大出血的原因表示非常疑惑和不滿，并對醫院和醫生存在很大的情緒和偏見，認為是醫療事故并要求醫生賠償費用。

（二）倫理困境分析

1. 保密與隱私權的沖突

保密與隱私權的沖突是醫務社工在實踐過程中較為常見的倫理困境之一。社工在與案主妻子接觸期間，發現案主妻子在與社工或者醫護人員會談時，都在對其會談內容進行錄音，并試圖用話語誘使醫護人員說出“實情”，以作為舉報醫生發生醫療事故的證據。對此情況，醫護人員并不知情，由此社工在處理這種情況時產生倫理困境，即一方面案主妻子作為社工的服務對象之一，社工應充分尊重案主妻子的隱私權并為其保密，而另一方面案主妻子的行為對社工以及醫護人員的利益存在威脅，不利于雙方形成一種良性互動。

針對此種情況，社工通過查閱相關法律知識，了解到案主妻子的錄音行為是不合法的，這將導致社工對服務對象的保密原則不再適用。因此，社工在后期的會談中向案主妻子說明其錄音行為的違法性，且告誡她社工遵循的是相對保密原則，對她的違法行為將不繼續保密，若案主妻子繼續錄音，社工將不對此負任何責任。在接下來的會談中，案主妻子態度有些許緩和，同時表示自己在處理此件事情上確實存在不當之處，并決定將坦誠面對社工與醫護人員。

2. 忠誠引發的沖突

在此個案中，醫務社會工作者直接服務的對象是服務對象及其家屬，這就要求他忠誠于服務對象及其家屬的利益。但同時醫務社會工作者又是醫院團委社工部的成員，這就要求他忠誠于醫院。由于服務對象家屬對醫生無法給予關于服務對象大出血原因的說法表示不滿意，認為目前服務對象的狀況醫院負有很大的責任，希望院方能夠給予明確的解釋，并承擔部分賠償費用。一方面服務對象家屬對醫院有很大的情緒，另一方面院方希望醫務社會工作者能以第三方身份介入，緩解醫患雙方的關系。此時社工遇到的倫理困境是究竟要忠誠于哪一方，忠誠的程度又該如何把握。

針對這種情況，社工一方面時刻聯系主治醫生了解服務對象的實際出血原因，并查閱相關醫學知識了解做手術的風險程度;另一方面對服務對象家屬給予充分的同理，以化解家屬的戒備之心，從而提高其對醫務社工的信任度，同時耐心為家屬講解關于服務對象病情的相關醫學知識，案主家屬表示醫院在處理此事件上態度積極坦誠，便不再追究醫院責任。

二、醫務社會工作倫理困境的原則

醫務社會工作者在應對倫理困境與價值沖突的時候，不同專業背景以及價值觀的人對困境的詮釋以及處理問題的角度都不太一樣。因此，為了確保醫務社會工作者提供服務的統一性和專業性，必須按照具體的原則來處理，這些原則可以歸納為以下四項：

（一）尊重與自主原則

尊重案主的原則是社會工作者必須要遵循的一項原則。該原則要求社會工作者尊重案主與他所做的任何理性選擇。無論現代醫療科技如何發達，臨床醫學的對象都是具有價值與尊嚴的人，醫務社會工作者要時刻秉承尊重的理念為服務對象服務，積極構建醫護人員與患者及其家屬之間信任的橋梁。自主原則是指患者有權利作出自己的決定。在醫療領域，要求醫務社會工作者遵循患者的自主權，讓患者有充分的機會表達自己獨立的意愿與選擇。

（二）公正與公益原則

醫療領域的公正是指，有相同需求的患者，都應獲得同等的對待。醫務社會工作者在為患者提供醫療照顧方面的服務以及分配稀缺醫療資源的時候，不應考慮患者的身份差異而忽視其他患者，而應將患者的需求放在第一位，并以同樣的服務水平來對待每一位患者。

醫療領域的公益則是指，合理分配各方的利益，使其滿足更多數人的需求。公益原則具有一定的廣泛性和長期性，醫務社會工作者應考慮更為宏觀方面的對策，推進建立更加完善的醫療福利制度，讓更多的病患享有平等的福利資源。

無論是公正還是公益原則，談論的關鍵都是醫療資源的合理分配問題。資源配置應遵循以下兩個倫理守則：一是考慮社會大多數人的共同醫療需求的原則。醫務社會工作者在有限的醫療資源的情況下，應當考慮符合大多數人的醫療需求，最大可能地使患者受益，這是符合公正原則的。二是遵循“兩種效益”原則，即經濟效益與社會效益，并優先考慮社會效益。醫務社會工作者在面對醫療資源配置方面的倫理困境時，不能片面地追求經濟效益而忽視社會效益，應該更加注重社會效益的作用。另外，醫務社會工作者有義務為弱勢患者爭取各方組織的經濟援助基金，有必要時可以聯合多方資源發動社會運動爭取政府的支持。

（三）優先次序原則

優先次序原則，是指醫務社會工作者在面對倫理問題時，應根據一定的價值標準優先做出判斷與選擇。因此，醫務社工在處理倫理兩難困境時，首先要確定主要原則與次要原則，并學會靈活運用主次原則。其次，原則的主要順序和次要順序的選擇取決于原則指導下的行為后果。最后，在必要的情況下，有些次要原則可以上升為主要原則。醫務社會工作者面對倫理問題時，一般考慮的主次順序為：保護生命原則、最小傷害原則、患者自主原則、公正與公益原則。

（四）雙重效應原則

雙重效應原則是指，醫護人員在醫療行為過程中，其實施行為的目的是有益的，而且可以帶來明顯且直接的效應，但同時，其行為可能會帶來意料之外的損害或者副反應，這是行為實施產生的潛在效應，并不是此行為的目的，因此可以將此行為認定是合理且正當的。雙重效應原則必須符合的要素包括兩項：一是醫務社會工作者實施行為的目的必須滿足第一效應，即動機對患者必須有益;二是作為行為受益者即患者，第一效應的收益必須大于第二效應。

三、醫務社會工作倫理困境的應對策略

（一）維護患者的生存尊嚴

個人的生命價值高于一切，醫務社會工作者在面對倫理困境時，首先應將患者的生存尊嚴放在第一位，優先考慮患者及其家庭的心理狀態、健康狀況以及生活質量。其次，聯合醫護人員共同為患者提供更好的醫療設備和照顧服務，將延長案主的生命與提高案主的生活質量應放在同等重要的位置。最后，要照顧到患者的方方面面，包括患者的生理、心理和社會方面的關懷與照護。

（二）改善醫患關系

在本案例的處理過程中，醫務社會工作者秉持中立的原則，分別與醫患雙方溝通，聽取雙方的陳詞和處理態度，搭建對話的平臺，積極促進雙方的溝通和良性互動。一方面，積極傾聽患者及其家屬對醫療服務的評價，幫助其舒緩情緒，為其提供情感關懷，并向案主和家屬普及醫學知識與正當維權方式;另一方面，主動了解醫院對患者的治療情況，熟悉并鞏固相關的醫學知識與法律知識，更好地推動醫患雙方的互相理解。

（三）提升醫務社工職業素養

醫務社會工作者作為助人行動的主體，其職業素養的高低會直接對服務的質量與效果產生重大的影響。在開展實務的過程中，醫務社工要始終秉持“以患者為中心”的理念，不斷調整與適應醫務領域的知識體系，提高對醫務社會工作專業的認可度。與此同時，結合社會工作價值與倫理守則，時刻對自身價值觀與社會工作實務中的倫理困境進行反思，并力求理論與實踐相結合，不斷提升自身專業能力與職業素養。

（四）考慮醫療環境和政策

在面臨倫理困境時，醫務社會工作者需要充分考慮醫院現有的政策與制度，一方面，社會工作者需要考慮自身與醫院的利益是否密切，厘清自己在醫院中所承擔的角色與責任，盡量避免因為制度造成的醫務社會工作服務輸出障礙;另一方面，積極尋求醫院的支持，及時與醫護人員進行溝通，綜合考慮各種因素及可能造成的影響，最終做出解決倫理困境的決策。

總結

本文根據筆者在實習過程中遇到的倫理問題與價值沖突，進行了詳細的分析處理，最后總結出了醫務社會工作者在應對倫理問題時的策略或原則。在實務過程中，醫務社會工作者需要嚴格遵守社會工作的倫理原則與職業守則，時刻注意提升自己的專業素質。當面對無法依靠普遍的準則解決的倫理困境時，這就需要醫務社會工作者綜合考慮各方面的信息，選擇合適的倫理困境應對原則來解決。最后，在國家層面需盡快完善符合醫務社會工作實踐的倫理守則，聯合各方組織和資源，提升高校學生的價值與倫理教育水平，不斷加強醫務社會工作者隊伍的建設，為更多的患者提供更加優質的服務，促進整個社會的和諧發展。

[參考文獻]

[1] 陳鐘林，黃曉燕.社會工作價值與倫理[M].北京：高等教育出版社，2011.

[2] 李香.醫務社會工作介入慢重病患者服務的倫理思考——以深圳某醫院醫務社會工作者介入的三個個案為例[J].中國社會工作，2019（21）：43-45.

[3] 馬鳳芝.大力發展醫務社會工作 加快推進健康中國建設[J].中國社會工作，2017（09）：1.

[4] 呂秋麗，陳虹霖.醫務社會工作實務中的倫理困境及對策研究——以癌癥患者為例[J].社會工作與管理，2018，18（03）.

[5] 徐藝嘉.基于醫務社工能動性層次的倫理困境分析與解決路徑探索[J].中國集體經濟，2018（36）.

（作者單位：華南農業大學公共管理學院，廣東 廣州 510642）