探討腹腔鏡下結腸癌根治術的安全性

周浩

【摘要】目的 探討腹腔鏡下結腸癌根治術的安全性。方法 從2002年9月～2016年5月，在三級轉診中心共有3321例原發性結直腸癌腹腔鏡手術。 其中，31例接受再手術治療的患者被納入本研究，并分為兩組：腹腔鏡（n=15）和開放（n=16）。比較兩組患者的人口統計、手術結果、發病率、住院時間、死亡率和再次手術后氣孔關閉的數據。結果 兩組原發性手術間無明顯差異。估計失血量（1比9毫升，腹腔鏡組患者術后總并發癥（P=0.020），術后總并發癥（26.7%vs68.8%，P=0.032），傷口感染（0.0%vs31.2%，P=0.043），術后住院時間（18vs31天，P=0.017），腹腔鏡手術組優于開放手術，雖然腹腔鏡組術后造口率較高，但差異不明顯（86.7%對62.5%，P=0.220）。結論 選擇符合吻合結腸口漏（AL）患者，腹腔鏡手術的短期療效優于開放手術。

【關鍵詞】腹腔鏡;結腸癌;療效比較研究;安全性

【中圖分類號】R735.3 【文獻標識碼】A 【文章編號】ISSN.2095.6681.2020.21..02

吻合結腸口漏（AL）是直腸切除術后的主要并發癥之一，發病率從5%～19%不等，這取決于所調查的隊列[1-3]。AL與高發病率和死亡率[4]、永久性氣孔和不良的長期結果有關。適當管理AL對盡量減少發病率和死亡率至關重要，并可決定治療的成功。對于有癥狀的AL患者，必須嘗試用靜脈抗生素引流和構建近端轉移造口。手術管理是AL治療的常見選擇。擇期腹腔鏡手術治療結腸癌的已經確立與開放手術相比，腹腔鏡下結腸癌治療提供了更早的腸道功能恢復，更低腹腔粘連率，減少鎮痛需求，縮短住院時間，降低發病率。腹腔鏡手術的安全性和可行性最近已經被報道，即使在緊急情況下，良性結直腸手術，如腸梗阻，出血和憩室炎。然而，只有少數研究比較了腹腔鏡和開放再手術治療AL。因此，在本研究中，我們旨在評估腹腔鏡再次手術治療AL的安全性和可行性，并將腹腔鏡再次手術與開放手術進行比較。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2002年9月～2016年5月。腹腔鏡手術包括常規腹腔鏡和機器人輔助腹腔鏡手術。在2011年12月引入機器人輔助腹腔鏡手術后，直腸癌患者在提供知情同意后選擇了他們首選的腹腔鏡入路。在3321例患者中，39例（1.2%）在原發性切除后發生AL。

1.2 手術技術

本研究中的所有再手術都是由八位經驗豐富的結直腸外科醫生中的任何一位進行的。對于腹腔鏡再手術，首先進入腹部通常是通過以前的臍帶端口。一旦氣腹建立，兩個或三個額外的端口放置使用以前的網站。對于開放手術，在先前的傷口上做了一個外科手術的切口。經無創傷性處理仔細腹部探查后，由外科醫生判斷污染范圍、AL的最終診斷、引流管的放置和氣孔類型。直接當觀察到吻合口周圍粘連時，不需要確定AL點。手術開始時用至少10 L生理鹽水進行腹腔灌洗吻合術的切除或修復，一旦確定吻合術沒有壞死，則不進行。在腹腔鏡手術中，采用了一種能廣泛灌溉、不堵塞地輕輕抽真空的灌真空裝置。至少有一根經腹引流管在AL點附近重新插入。如果需要插入額外的經腹引流管。分流造口是手術的最后步驟。造口類型（橫向結腸造口或回腸造口）的選擇取決于外科醫生在開放手術中的偏好。

1.3 手術期管理

兩組患者的圍手術期處理在初始治療過程中相似;靜脈注射頭孢美唑的抗生物藥在AL診斷后給患者。根據血液或腹水培養試驗的結果，適當改變抗生素?？股氐氖褂靡恢背掷m到反應改善（例如：溫度、白細胞計數和血清C反應蛋白）。一般情況下，我單位AL手術后未應用封閉傷口敷料系統。在傷口周圍涂上紗布敷料以吸收引流，每天至少更換兩次，直到傷口愈合。外科醫生每天做一次體格檢查。傷口感染的診斷根據美國疾病控制和預防中心來確診。大便排泄后開始進食，無腹脹。兩組患者出院的標準包括飲食耐受性，無惡心或嘔吐，以及術后并發癥無明顯跡象。

2 結 果

兩組人口學特征，所有登記的患者均未在一次切除或術前經皮引流同時進行造口。兩組患者在年齡，性別，白細胞計數，血清蛋白術前膿毒癥，既往開腹史，原發性手術程序，手術間隔，腹部污染等方面無差異。由于兩組的入學期不同，初級手術的方法不同。

兩組手術程序及手術結局。所有患者均行腹腔灌洗及造口分流術。所有再手術均在AL診斷后24 h內進行。同樣數量的患者在開放組行回腸造口術和結腸造口術，而所有患者在腹腔鏡組行回腸造口術。兩組原發性手術間無明顯差異。估計失血量（1比9毫升，腹腔鏡組患者術后總并發癥（P=0.020），術后總并發癥（26.7%vs68.8%，P=0.032），傷口感染（0.0%vs31.2%，P=0.043），術后住院時間（18vs31天，P=0.017），腹腔鏡手術組優于開放手術，雖然腹腔鏡組術后造口率較高，但差異不明顯（86.7%對62.5%，P=0.220）。

3 討 論

在本研究中，腹腔鏡組傷口感染明顯較低（0.0%對31.2%，P=0.043），這有助于減少術后總并發癥。我們的結果表明，腹腔鏡患者的中位住院時間比開放患者短近13天（12.0對24.5天，P=0.005），這與Lee等人的報告一致。此外，腹腔鏡手術的優勢是很明顯的。關于估計的失血量，腹腔鏡組的估計失血量明顯開放組少（1vs9 ml，P=0.020），但這一差異在臨床上并不重要。再次手術后氣孔關閉率也被認為是一個重要的結果。由于AL被報道為永久性造口的重要危險因素之一，AL管理不足可能導致永久性造口的風險增加。雖然先前的文獻報道腹腔鏡入路造口率較高（80.5%對43.8%，P<0.001），但本研究結果表明腹腔鏡組和開腹組造口率不是很高（86.7%對62.5%，P=0.220）。

這項研究有幾個潛在的局限性。?rst的局限性是其回顧性和非隨機設計。開放手術或腹腔鏡手術的指征是基于手術何時進行的，開放的壓力最初是進行的，但最終被腹腔鏡手術所取代。此外，病情更嚴重的患者更有可能被納入開放組，老年患者、ASA級別較高的患者和結腸造口率較高的患者也是如此。此外，在進行兩種手術的期間，兩組患者的圍手術期管理相似，但最近的患者可能有更好的圍手術期管理。這些差異可能影響（并改善）腹腔鏡組的結果。因此，本研究的結果并不適用于所有AL患者，而只適用于選定的患者。一個前瞻性隨機對照試驗是必要的，以消除這種偏見，盡管隨機化在緊急情況下將dif?cult病人和外科醫生。據我們所知，沒有進行任何關于這個主題的隨機試驗。

第二個限制是樣本量。目前研究收集了3321名患者在一個三級轉診中心14年期間的數據，并檢測到31名病人。需要來自多個醫療中心的綜合數據來確定本研究的結果。

總之，本研究結果顯示腹腔鏡結直腸手術是安全可行的。腹腔鏡再手術在選擇的腹腔鏡結直腸手術的患者中表現出比開放再手術更好的短期結果。

參考文獻

[1] 蔣 磊，孫宏治，王 巍，等.腹腔鏡結腸癌根治術與開腹手術的臨床療效對比研究[J].中國全科醫學，2012，15（8）：871-873.

[2] 馬 靜，張建波，王敬文.腹腔鏡輔助與開腹手術行右半結腸切除術療效比較[J].中國繼續醫學教育，2014，6（5）：51-52.

[3] 白洪祥，劉現立.腹腔鏡下結腸癌根治術安全性及對患者術后胃腸道功能的影響[J].中國老年雜志，2014，34（14）：4039-4040.

[4] Lindsay R，Burton K，Shanbhag S，et al.Fertility con?serving management of early cervical cancer：our experi?ence of LLETZ and pelvic lymph node dissection[J].Int J Gynecol Cancer，2014，24（1）：118-123.