醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療機構(gòu)財務管理影響的探析

黃莎莎

摘 要：長期以來，我國醫(yī)療資源主要集中在較發(fā)達的地區(qū)，存在優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源不足，分布不均，醫(yī)療體系格局與社會公眾看病需求不匹配的問題。醫(yī)療聯(lián)合體旨在通過對不同級別、類別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療資源進行橫向、縱向協(xié)同整合，打破原有格局，實現(xiàn)醫(yī)療資源的縱橫聯(lián)通，進一步優(yōu)化醫(yī)療服務，提升優(yōu)質(zhì)資源效益，緩解醫(yī)療資源分布不均勻的現(xiàn)狀，解決社會公眾看病就醫(yī)難的問題。

關鍵詞：醫(yī)療聯(lián)合體;集中化;財務管理;績效評價

為貫徹落實國家和省市城市公立醫(yī)院綜合改革，推進區(qū)域醫(yī)療機構(gòu)的協(xié)調(diào)發(fā)展，提升基層醫(yī)療服務能力和水平，構(gòu)建長期緊密的區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體，探索公立醫(yī)院綜合改革新模式，2017年4月26日，國務院辦公廳發(fā)布了《關于推進醫(yī)療聯(lián)合體建設和發(fā)展的指導意見》，《意見》明確不僅所有的三級醫(yī)院，而且所有的二級醫(yī)院和基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)全部參與醫(yī)聯(lián)體建設。醫(yī)療聯(lián)合體是把同一區(qū)域內(nèi)不同水平的醫(yī)療資源整合、協(xié)同在一起，推進分級診療的重要舉措，用以解決基礎醫(yī)院資源閑置，大型醫(yī)院不堪負重，社會公眾就醫(yī)困難的問題。在醫(yī)聯(lián)體工作的推進過程中，醫(yī)聯(lián)體的財務管理存在財務執(zhí)行方式不規(guī)范，成本核算不準確，績效管理措施不足等亟待解決的問題。

一、醫(yī)聯(lián)體組織形式的劃分對財務管理的影響

醫(yī)聯(lián)體根據(jù)合作程度基本可以分為松散型、半松散型和緊密型三種類型，其界定標準為醫(yī)療機構(gòu)是否進行統(tǒng)一的經(jīng)營管理。松散型醫(yī)聯(lián)體主要以技術合作、人員培訓為主，醫(yī)聯(lián)體單位各自獨立經(jīng)營，在人員調(diào)動，薪酬體制，收益分配方面互不相干，財務管理模式松散，導致執(zhí)行能力有限，產(chǎn)生了運營效率較低等問題。在緊密型的醫(yī)聯(lián)體模式下，人員、技術、資源和收益進行統(tǒng)一管理和分配，績效管理和薪酬機制高度統(tǒng)一，有助于減少競爭，充分發(fā)揮醫(yī)療資源的互補優(yōu)勢并提升物資的使用效率，在這種模式下，醫(yī)聯(lián)體之間的各級醫(yī)療機構(gòu)經(jīng)濟關系密切，財務管理也更加集中統(tǒng)一。

二、醫(yī)療機構(gòu)在現(xiàn)行聯(lián)合體模式下財務管理問題分析

（一）財務執(zhí)行方式不統(tǒng)一，不規(guī)范

醫(yī)院聯(lián)合體會計核算主體較多，尤其是松散型醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)的財務還是處于獨立的狀態(tài)，而緊密型醫(yī)聯(lián)體結(jié)構(gòu)還沒有建立一套完整統(tǒng)一的財務標準執(zhí)行制度，使得各級醫(yī)療機構(gòu)之間信息匹配不及時，財務人員分散在各級醫(yī)院中，不能對醫(yī)療業(yè)務進行統(tǒng)一的核算處理，可能會存在成本分攤不均勻、核算不準確的情況，影響了財務處理的速度和效率，對上下級醫(yī)療機構(gòu)之間的銜接不能發(fā)揮良好的作用。

（二）成本核算不準確，折舊分攤不明確

醫(yī)聯(lián)體涉及各級醫(yī)院和各種科室，各級醫(yī)院之間會組成專科聯(lián)盟比如兒科專科聯(lián)盟，婦科專科聯(lián)盟等，專科與專科之間會通過人員培訓、疑難會診、對口支援，遠程醫(yī)療協(xié)作等進行業(yè)務交融，財務人員在進行相關成本核算時，需要對所有參與聯(lián)合體的科室成本進行一一核算才能保證財務管理的準確性，但實際過程中，由于一些科室成本支出較少，會出現(xiàn)遺漏和少計的現(xiàn)象，導致成本核算不準確。在醫(yī)聯(lián)體中，藥品，耗材，器械如果開展聯(lián)合采購、處方流動、設備共享等，則會使成本分攤的難度進一步加大，如果沒有建立統(tǒng)一標準的成本核算計量體系，對聯(lián)合使用和采購的醫(yī)療物資將更加難以區(qū)分和計量。而且由于一些耗材和固定設備的流轉(zhuǎn)使用，各級醫(yī)院的物資管理水平又存在能力參差不齊的情況，對于折舊的計量也無法合理的進行分攤。

（三）缺乏合理的績效分配和考核機制

部分大型醫(yī)院出于對利益的考慮，盡管建立了醫(yī)聯(lián)體，但只是把基層醫(yī)療機構(gòu)作為吸納更多患者的渠道，醫(yī)聯(lián)體也形成了新的“虹吸”途徑。在缺乏合理的利益分配機制和績效考核體系的情況下，大醫(yī)院缺乏下轉(zhuǎn)患者的動力，加上醫(yī)院對科室的績效考核壓力，使得患者不能完全實現(xiàn)上下流通，不能夠完全實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體資源共享，分級診療的建設初衷。對于醫(yī)護人員的薪酬體系，各級醫(yī)療機構(gòu)對于醫(yī)生的出診費標準不一致，就診的形式多樣化，薪資發(fā)放機構(gòu)不同，帶來薪資核算不準確，薪資獎勵不統(tǒng)一，造成會計計量上的困難，也會打擊不同層醫(yī)護人員的積極性。

三、醫(yī)療聯(lián)合體模式下財務管理問題的應對策略

（一）實現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體財務集中化和流程標準化

面對各級醫(yī)院財務管理模式不統(tǒng)一，制度不一致的情況，在組建醫(yī)聯(lián)體初期，需要將各級醫(yī)院的財務管理制度進行標準化和規(guī)范化，因基礎醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)管理方式較為松散和不規(guī)范，需要醫(yī)聯(lián)體牽頭單位加強管理。在各級醫(yī)院的財務管理模式信息匯總后，根據(jù)實際情況設定統(tǒng)一核算口徑，業(yè)務流程等，并保證財務工作的連貫性。其次，將會計人員進行地域集中化，把主要的財務人員集中在三級醫(yī)院，只留幾個基礎的財務人員在二級醫(yī)院或者社區(qū)醫(yī)院，對標準化的流程進行操作。最后，在信息技術的基礎上建立財務集中化運作管理平臺，使得會計人員在平臺上對業(yè)務及財務信息進行標準化，流程化的操作，從而實現(xiàn)資源共享，促進資源分配效率的提高，進而提高醫(yī)聯(lián)體財務核算的透明度和準確性，對業(yè)務流程各個節(jié)點實時監(jiān)控。集中管理后的會計人員將從會計核算等基礎性財務工作轉(zhuǎn)向分析、決策、評價、監(jiān)督為主的財務管理，更好的為醫(yī)聯(lián)體的建設和發(fā)展提供相關可靠的服務和支持。

（二）建立下屬醫(yī)院績效評價和激勵機制

在醫(yī)聯(lián)體模式中，各級醫(yī)療機構(gòu)在醫(yī)療規(guī)模，患者容納量，醫(yī)生工作量，工作難度等方面都有很大的區(qū)別，在對醫(yī)聯(lián)體進行考核時，要具體問題具體分析，根據(jù)下屬醫(yī)院的職能，兼顧公立醫(yī)院的公益屬性，由對單體醫(yī)療機構(gòu)的考核轉(zhuǎn)變?yōu)閷θ酷t(yī)聯(lián)體單位整體效能的考核，重點從醫(yī)聯(lián)體運行效率及提升居民健康水平等指標方面進行績效考評，并將考評結(jié)果與財政補助、醫(yī)院管理者任免等方面結(jié)合。在醫(yī)務人員收入方面，由醫(yī)聯(lián)體實行自主分配，放大其自主權(quán)，遵循多勞多得，績效為中心的分配機制，改善和完善對下屬各醫(yī)院的業(yè)績評價和薪酬激勵體制。

（三）完善醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部控制措施，加強內(nèi)外部監(jiān)督手段

首先，在預算管控方面，根據(jù)財務管理目標，統(tǒng)籌醫(yī)聯(lián)體各單位資源，在執(zhí)行過程中落實預算管理計劃，強化財務控制的職能。醫(yī)聯(lián)體牽頭單位的財務部門負責匯總審核各醫(yī)聯(lián)體單位的預算信息，并根據(jù)總預算和分項預算，明確各醫(yī)聯(lián)體單位的權(quán)限和責任，并實施有效的預算控制。其次，集中審批權(quán)限，重大的經(jīng)濟事項，資金支出集中在醫(yī)聯(lián)體牽頭單位，收緊其他醫(yī)聯(lián)體單位的審批權(quán)限，統(tǒng)一資金調(diào)配，執(zhí)行收支兩條線，探索采用統(tǒng)收統(tǒng)支，撥付預備金等方式對醫(yī)聯(lián)體單位進行管理。最后，建立涵蓋醫(yī)院運營，醫(yī)療質(zhì)量管控等的指標體系，定期由內(nèi)部審計部門開展覆蓋醫(yī)院經(jīng)營全過程的跟蹤審計，對異常數(shù)據(jù)進行追蹤，重點加強財務收支和內(nèi)控執(zhí)行管控，也可以引入第三方評價機制，委托外部單位進行審計，提高組織效率。

四、結(jié)束語

隨著經(jīng)濟水平的不斷提高，人口老齡化程度的持續(xù)加深，我國的醫(yī)療資源數(shù)量不夠，分配不均的問題日益凸顯，凸顯出醫(yī)療服務亟待彌補的各項短板。在后期醫(yī)聯(lián)體的建設中，要實現(xiàn)人財物深度整合，處方流動，設備共享，通過技術幫扶，人才培養(yǎng)，雙向轉(zhuǎn)診等工作的開展，推進醫(yī)聯(lián)體多方深度合作，形成上下聯(lián)動，優(yōu)勢互補，資源共享的醫(yī)聯(lián)體運作機制，把醫(yī)聯(lián)體工作落到實處，為群眾健康作出更大貢獻。

參考文獻：

[1]黃麗娜.不同醫(yī)療聯(lián)合體對醫(yī)療機構(gòu)財務管理工作影響探究[J].商訊，2020（20）.

[2]李海心，李進霞.發(fā)揮醫(yī)療聯(lián)合體優(yōu)勢，構(gòu)建會計信息化體系[J].山西財經(jīng)大學學報，2020年4月第42卷第S1期.

[3]曹國美.醫(yī)療聯(lián)合體的財務會計問題研究[J].行政事業(yè)與資產(chǎn)，2019（18）.