取消藥品加成后縣級(jí)公立醫(yī)院的成本管理策略

賈冠全

摘 要：縣級(jí)公立醫(yī)院在農(nóng)村三級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)的龍頭與城鄉(xiāng)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)揮著重要的交通樞紐作用，其主要是為縣城內(nèi)居民提供最基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，使社區(qū)中醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)基本需求得到滿足。最近幾年，伴隨著我國(guó)逐漸取消藥品加成政策，公立醫(yī)院深入改革成為我國(guó)醫(yī)院所面臨的主要問(wèn)題。本文在探析縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后發(fā)展趨勢(shì)的基礎(chǔ)上，討論了取消藥品加成后縣級(jí)公立醫(yī)院的成本管理策略。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院;藥品加成;成本管理

在上個(gè)世紀(jì)，由于國(guó)家財(cái)政不足導(dǎo)致公立醫(yī)院出臺(tái)了一系列的藥品加成政策，通過(guò)這樣能夠在一定程度上減輕醫(yī)院建設(shè)發(fā)展的壓力。伴隨著我國(guó)經(jīng)濟(jì)的逐漸提升，藥品加成政策逐漸在我國(guó)公立醫(yī)院中被取消，這就使我國(guó)公立醫(yī)院面臨著全面性改革，取消藥品加成不僅是簡(jiǎn)單的補(bǔ)償與降價(jià)問(wèn)題，在一定程度上還會(huì)直接影響到公立醫(yī)院的整體運(yùn)營(yíng)與成本管理工作。所以，在公立醫(yī)院取消藥品加成的同時(shí)，有關(guān)工作人員需要加大研究成本管理的力度，進(jìn)而可以確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理工作的順利開(kāi)展。

一、縣級(jí)公立醫(yī)院取消藥品加成后的發(fā)展形勢(shì)

（一）改變補(bǔ)償方式，降低“藥占比”迫在眉睫

伴隨著《意見(jiàn)》的提出，縣級(jí)公立醫(yī)院的補(bǔ)償方法由原來(lái)的服務(wù)收費(fèi)、藥品加成收入以及政府補(bǔ)貼逐漸改變?yōu)榉?wù)收費(fèi)與政府補(bǔ)貼兩種方式，在這種發(fā)展背景下，藥品加成政策在我國(guó)公立醫(yī)院全面取消。截止到目前為止，我國(guó)一共有一千多個(gè)縣公立醫(yī)院取消了藥品加成政策。其中第一批國(guó)家試點(diǎn)縣約占309個(gè)，第二批國(guó)家試點(diǎn)縣約占696個(gè)。在我國(guó)河北省、四川省、浙江省、江蘇省、河南省、福建省等多個(gè)省的公立醫(yī)院都取消了藥品加成的政策。從大部分醫(yī)院來(lái)看，藥品加成收入在醫(yī)院生存和發(fā)展過(guò)程中發(fā)揮著至關(guān)重要的作用，醫(yī)院業(yè)務(wù)的主要收入都是來(lái)源于藥品加成。隨著藥品加成政策在公立醫(yī)院的取消，在一定程度上阻斷了縣級(jí)公立醫(yī)院的主要收入來(lái)源。所以，從縣級(jí)各個(gè)公立醫(yī)院來(lái)看，只有減少藥占比，解除以往“以藥補(bǔ)醫(yī)”的制度。

（二）政府補(bǔ)償不到位，需要大力調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格

就目前來(lái)看，技術(shù)勞務(wù)價(jià)格不能充分的體現(xiàn)出我國(guó)醫(yī)務(wù)人員的收入。本文以縣級(jí)公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員的掛號(hào)費(fèi)、手術(shù)費(fèi)以及護(hù)理費(fèi)作為研究案例，縣級(jí)公立醫(yī)院掛號(hào)費(fèi)每人為2元，護(hù)理費(fèi)一個(gè)床一天20元，床位費(fèi)一個(gè)床一天30元。通過(guò)這些數(shù)據(jù)可以看出，技術(shù)勞務(wù)性項(xiàng)目收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)不高，很難充分的呈現(xiàn)出醫(yī)務(wù)人員技術(shù)勞務(wù)價(jià)值。除此之外，和其他服務(wù)性行業(yè)相比較而言，存在非常大的差別。比如，闌尾炎切除術(shù)是收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)為234元，眼瞼腫物切除術(shù)為300元，人工晶體置換術(shù)為600元。但是從其他服務(wù)性行業(yè)來(lái)看，比如，普通足療收費(fèi)范圍都在68元至298元不等，汽車保養(yǎng)收費(fèi)范圍在220元至1000元不等。醫(yī)療行業(yè)是一種風(fēng)險(xiǎn)較高的行業(yè)，但是其收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)務(wù)工作人員的勞務(wù)價(jià)值成反比。雖然醫(yī)患關(guān)系不是簡(jiǎn)單的商品交換關(guān)系，醫(yī)療服務(wù)也不是等價(jià)關(guān)系，但是這種不合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格定價(jià)制度體系已經(jīng)不符合取消藥品加成的要求，在這種情況下對(duì)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格適當(dāng)調(diào)整迫在眉睫。對(duì)于醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目存在護(hù)理、手術(shù)價(jià)格不高、項(xiàng)目間比價(jià)不合理等一系列的問(wèn)題，縣級(jí)公立醫(yī)院需要遵循“總量控制，結(jié)構(gòu)調(diào)整;有升有降，逐步到位”的要求，適當(dāng)調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，最終使技術(shù)勞務(wù)價(jià)格直觀的反映出醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值。

（三）醫(yī)療消耗較大，醫(yī)院需要“開(kāi)源節(jié)流”

在我國(guó)公立醫(yī)院取消藥品加成政策以后，在一定程度上減少了公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)利益。在這種情況下就需要適當(dāng)?shù)恼{(diào)整藥品價(jià)格，然后加上政府的補(bǔ)貼，醫(yī)院在消化一些。醫(yī)院消化一些實(shí)際上就是醫(yī)院需要開(kāi)展成本管理工作，學(xué)會(huì)“開(kāi)源節(jié)流”。在2017年，全國(guó)已經(jīng)有1560多家公立醫(yī)院取消藥品加成政策，在一定程度上縮減的醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)收入，經(jīng)過(guò)對(duì)醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目四大類八十項(xiàng)進(jìn)行調(diào)整，平移了89.75%。根據(jù)屬地原則可以兌換政府補(bǔ)助藥品差價(jià)的百分之十左右，剩下的3.24%就是經(jīng)過(guò)醫(yī)院增強(qiáng)內(nèi)部管理予以消化。從縣級(jí)公立醫(yī)院方面來(lái)看，醫(yī)院最主要的支出主要體現(xiàn)在人力成本、設(shè)備折舊、衛(wèi)生材料以及業(yè)務(wù)消耗這幾大類。怎樣有效的使四者之間的關(guān)系保持平衡，怎樣合理的分配醫(yī)療衛(wèi)生資源，怎樣減少醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成為成為當(dāng)前縣級(jí)公立醫(yī)院亟待解決的問(wèn)題。

二、取消藥品加成后成本管控的措施

（一）降低物資采購(gòu)、供應(yīng)、倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)成本

在縣級(jí)公立醫(yī)院中，針對(duì)臨床中使用量較大、采購(gòu)金額較高的藥品，需要采用集中招標(biāo)采購(gòu)的方式。在醫(yī)院中設(shè)立藥事管理委員會(huì)，通過(guò)專家綜合考察以及深入研究，執(zhí)行明碼標(biāo)價(jià)，接受社會(huì)監(jiān)督，從根本上減少藥品的價(jià)格。針對(duì)辦公用品、衛(wèi)生材料等物品，醫(yī)院可以優(yōu)化其采購(gòu)、供應(yīng)以及保管的流程，加大對(duì)物資的管理力度，采用ABC庫(kù)存分類管理方式對(duì)臨床使用的衛(wèi)生材料進(jìn)行管理，遵循“貨比三家”的原則，實(shí)現(xiàn)減少采購(gòu)成本的目的。與此同時(shí)，對(duì)于醫(yī)院物資供應(yīng)存在的諸多問(wèn)題，如品種、規(guī)格繁多等，要按時(shí)進(jìn)行評(píng)估與清查盤(pán)點(diǎn)，加快物資的周轉(zhuǎn)，減少貨物囤積與毀壞，將信息化技術(shù)引入管理工作中，減少物資倉(cāng)儲(chǔ)環(huán)節(jié)成本。

（二）加強(qiáng)固定資產(chǎn)管理，提高資產(chǎn)利用率

我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院通過(guò)使固定資產(chǎn)采購(gòu)、日常管理等規(guī)章制度更加規(guī)范，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療資源的合理分配。在購(gòu)買(mǎi)大型醫(yī)療設(shè)備、建設(shè)工程等需要大量資金時(shí)，需要經(jīng)過(guò)相關(guān)科室提供可行性報(bào)告，醫(yī)院組織專家進(jìn)行討論、醫(yī)院高級(jí)領(lǐng)導(dǎo)層經(jīng)過(guò)集體探討后可以實(shí)施。資產(chǎn)管理部門(mén)在全面分析大型醫(yī)療設(shè)備效益與調(diào)查，針對(duì)產(chǎn)出低、效益差以及病原少的儀器設(shè)備需要加大控制的力度，把儀器使用效率融入到質(zhì)量管理控制當(dāng)中，避免儀器設(shè)備出現(xiàn)閑置的現(xiàn)象，防止醫(yī)院資源的不必要浪費(fèi)。與此同時(shí)，構(gòu)建完善的院內(nèi)資產(chǎn)調(diào)撥與借用制度體系。將醫(yī)院現(xiàn)有資源得到合理分配，同時(shí)逐漸形成監(jiān)督部門(mén)構(gòu)成的定期檢查制度，全面監(jiān)督固定資產(chǎn)管理的各個(gè)環(huán)節(jié)，避免出現(xiàn)腐敗和浪費(fèi)的情況。

（三）完善藥品集中采購(gòu)制度

我國(guó)在取消藥品加成政策以后，從公立醫(yī)院的藥品收入方面來(lái)看，大部分和成本之間基本相同，在日益激烈的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)中，醫(yī)院只有不斷的減少藥品采購(gòu)成本，才可以提升自身的市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)力。所以，加強(qiáng)對(duì)公立醫(yī)院藥品采購(gòu)成本的控制，對(duì)醫(yī)院成本管理工作具有重大的意義。國(guó)務(wù)院在2017年2月頒發(fā)了《關(guān)于進(jìn)一步改革完善藥品生產(chǎn)流通使用政策的若干意見(jiàn)》中指出，要實(shí)行藥品購(gòu)銷“兩票制”。在我國(guó)綜合醫(yī)改試點(diǎn)省以及縣級(jí)公立醫(yī)院改革試點(diǎn)城市首先實(shí)行“兩票制”，同時(shí)激勵(lì)其他區(qū)域逐漸推行“兩票制”。“兩票制”實(shí)際上就是藥品生產(chǎn)廠家到流通企業(yè)開(kāi)一次發(fā)票，然后流通企業(yè)到醫(yī)療機(jī)構(gòu)開(kāi)一次發(fā)票。公立醫(yī)院將實(shí)行“兩票制”作為出發(fā)點(diǎn)，在按照“價(jià)格合理、質(zhì)量?jī)?yōu)先”的規(guī)定下進(jìn)行集中采購(gòu)，在一定程度上可以節(jié)省藥品的流通環(huán)節(jié)，經(jīng)過(guò)采用這種方式能夠有效的控制藥品的成本價(jià)格。除此之外，縣級(jí)公立醫(yī)院在取消藥品加成政策以后，許多公立醫(yī)院根據(jù)具體狀況擬定了優(yōu)良的藥品集中采購(gòu)計(jì)劃，在最高價(jià)格范圍中可以探討藥品的采購(gòu)價(jià)格，在藥品招標(biāo)采購(gòu)期間，可以明顯的提高醫(yī)療結(jié)構(gòu)的主動(dòng)參與度。

（四）加強(qiáng)人力成本的控制

根據(jù)醫(yī)院發(fā)展的具體狀況，合理的分配人力資源，明確各個(gè)部門(mén)以及工作人員的職責(zé)，從而減少工作人員的成本支出。同時(shí)執(zhí)行大部制管理，采取垂直管理分院區(qū)科室等手段。醫(yī)院中的人事部門(mén)按照醫(yī)院各個(gè)職能與工作流程，確定各個(gè)科室的工作范疇以及工作量，進(jìn)而可以明確各個(gè)崗位的實(shí)際人數(shù)，同時(shí)還需要按時(shí)整理。構(gòu)建完善的人員考核機(jī)制，并且和工作人員的績(jī)效分配進(jìn)行緊密聯(lián)系，對(duì)于績(jī)效完成較好的工作人員給予獎(jiǎng)勵(lì)，不能完成績(jī)效目標(biāo)的工作人員給予懲罰。

三、結(jié)論

總而言之，伴隨著醫(yī)療改革的不斷深入，加劇了醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)，在國(guó)家醫(yī)療政策改革的同時(shí)提出了構(gòu)建現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的需求，同時(shí)還加大了上級(jí)主管部門(mén)對(duì)醫(yī)院綜合績(jī)效考評(píng)工作的力度，并且醫(yī)院當(dāng)前需要高度重視運(yùn)營(yíng)效率的提升，運(yùn)營(yíng)成本的合理控制。在這個(gè)基礎(chǔ)上還需要逐步優(yōu)化藥品集中采購(gòu)制度體系，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)院成本的管理，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的可持續(xù)發(fā)展。

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