醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠與安全文化的相關(guān)性分析
——以某三甲綜合醫(yī)院為例

王秀彬 宋 京 李慧博 鄔貽萍

醫(yī)院安全文化是將文化的所有內(nèi)涵向以安全為目的的方向推進(jìn)的一種統(tǒng)一的醫(yī)院組織行為[1]，由Singer等[2]于2003年首先提出，并逐漸引入國(guó)內(nèi)，發(fā)展成為可測(cè)量可改進(jìn)的醫(yī)院安全管理領(lǐng)域[3]。患者安全是醫(yī)院管理永恒的追求目標(biāo)，醫(yī)療安全事件的發(fā)生不僅影響醫(yī)務(wù)人員及醫(yī)院的形象，也加劇了醫(yī)患矛盾和醫(yī)患沖突，近年來安全文化越來越受到醫(yī)院管理者的重視，期望發(fā)揮安全文化對(duì)患者安全的正向保障作用，通過培育安全文化促進(jìn)患者安全[4]。但醫(yī)院安全文化不是影響患者安全的唯一因素，目前，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)普遍存在醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的現(xiàn)象[5-6]，研究證明職業(yè)倦怠對(duì)患者安全產(chǎn)生了威脅[7]，而針對(duì)安全文化與職業(yè)倦怠之間關(guān)系的研究較為匱乏，對(duì)于醫(yī)院安全文化對(duì)醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠是否產(chǎn)生影響尚未得知。

本研究以某三甲綜合醫(yī)院的醫(yī)務(wù)人員為調(diào)查對(duì)象，對(duì)醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠與安全文化的相關(guān)性進(jìn)行分析，探討安全文化對(duì)職業(yè)倦怠的影響，為減少醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠、保障患者安全提供參考。

1 對(duì)象與方法

1.1 調(diào)查對(duì)象

2018年11月～2019年1月，使用分層抽樣方法，對(duì)青島市某三甲綜合醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員(醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技、職能人員)進(jìn)行問卷調(diào)查，發(fā)放問卷1 000份，回收有效問卷924份，回收率92.4%。

1.2 調(diào)查方法

(1)采用Maslach編制的李超平修訂的中文版Maslach工作倦怠量表(Maslach burnout inventory-general survey,MBI-GS)進(jìn)行職業(yè)倦怠的調(diào)查[8]。該量表包括情感耗竭、去個(gè)性化和成就感低落3個(gè)維度，共計(jì)15道題目，其中情感耗竭5道題，去個(gè)性化4道題，成就感低落6道題。采用Likert 量表的方式進(jìn)行填答，并進(jìn)行0級(jí)～6級(jí)評(píng)分，0分代表“從不”，6分代表“每天”。為方便對(duì)比，對(duì)成就感低落進(jìn)行反向賦分，即情感耗竭、去個(gè)性化、成就感低落均為得分越高，倦怠越嚴(yán)重。各維度的得分為該維度所有問題得分總和，職業(yè)倦怠得分為各維度得分平均值。

(2)使用中文版《醫(yī)院患者安全文化調(diào)查量表》(hospital survey on patient safety culture，HSOPSC)進(jìn)行安全文化調(diào)查[9]。該量表包括12個(gè)維度，分別是部門內(nèi)的合作、管理者對(duì)于促進(jìn)患者安全的期望和行動(dòng)、醫(yī)院的持續(xù)改進(jìn)、管理層對(duì)患者安全的支持、對(duì)患者安全的總體評(píng)價(jià)、差錯(cuò)的反饋和溝通、公開溝通開放程度、事件報(bào)告頻率、部門間的合作、員工配置、交接和轉(zhuǎn)運(yùn)、采用非懲罰性的方式應(yīng)對(duì)差錯(cuò)。采用Likert量表的方式進(jìn)行填答，并進(jìn)行1分～5分評(píng)分，“非常不同意”記為1分，“不同意”記為2分，“一般”記為3分，“同意”記為4分，“非常同意”記為5分，負(fù)向問題在計(jì)算分?jǐn)?shù)時(shí)進(jìn)行反向賦分，安全文化各維度得分為該維度所有問題得分的平均值，安全文化得分越高，安全文化水平越高。

(3)數(shù)據(jù)分析方法。使用SPSS 22.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，對(duì)不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠得分比較采用M(P25、P75)表示，兩組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，多組間比較采用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)，對(duì)安全文化與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析采用Spearman相關(guān)性分析，對(duì)職業(yè)倦怠的影響因素分析采用多元線性分層回歸分析，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠得分比較

使用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)分析不同性別、在編情況、與患者接觸情況的醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)倦怠三個(gè)維度上的差異，結(jié)果顯示，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

使用Kruskal-Wallis H非參數(shù)檢驗(yàn)分析不同年齡、婚姻狀況、學(xué)歷、職稱、工作類別、科室類別、工作年限、每周工作時(shí)長(zhǎng)的醫(yī)務(wù)人員在職業(yè)倦怠三個(gè)維度上的差異，結(jié)果顯示，不同年齡階段在情感衰竭、去個(gè)性化、成就感低落維度上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；不同婚姻狀況的醫(yī)務(wù)人員在成就感低落維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在情感衰竭、去個(gè)性化上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同職稱、工作類別的醫(yī)務(wù)人員在去個(gè)性化、成就感低落維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在情感衰竭上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同科室類別的醫(yī)務(wù)人員在成就感低落維度上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，而在情感衰竭、去個(gè)性化上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；不同工作年限的醫(yī)務(wù)人員在情感衰竭、去個(gè)性化、成就感低落維度上差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。每周工作時(shí)長(zhǎng)不同的醫(yī)務(wù)人員在情感衰竭上差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

進(jìn)行兩兩比較后發(fā)現(xiàn)，35歲～44歲組比其他年齡組的醫(yī)務(wù)人員情感衰竭程度高，35歲～44歲組比<25歲組和≥45歲組的醫(yī)務(wù)人員去個(gè)性化程度高，≥45歲組的醫(yī)務(wù)人員比其他年齡段的醫(yī)務(wù)人員成就感低落程度低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；未婚的醫(yī)務(wù)人員成就感低落程度比已婚的高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；高級(jí)職稱比中、低級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員去個(gè)性化程度低，低級(jí)職稱比中、高級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員成就感低落程度高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；醫(yī)生比護(hù)士、醫(yī)技的去個(gè)性化程度低，護(hù)士比醫(yī)生、行政人員的成就感低落程度高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；內(nèi)科科室比職能科室的成就感低落程度高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；工作11年～20年比工作5年以下的醫(yī)務(wù)人員情感衰竭、去個(gè)性化程度高，工作21年以上比工作5年以下的醫(yī)務(wù)人員的成就感低落程度低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2 職業(yè)倦怠與安全文化的相關(guān)性分析

經(jīng)過對(duì)職業(yè)倦怠與安全文化的相關(guān)性分析，安全文化12個(gè)維度及安全文化總得分與職業(yè)倦怠3個(gè)維度及職業(yè)倦怠得分之間均存在不同程度的負(fù)相關(guān)(-0.342

2.3 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的多元線性分層回歸分析

分別以職業(yè)倦怠三個(gè)維度得分為因變量，以人口學(xué)變量為控制變量，以安全文化的12個(gè)維度得分為自變量進(jìn)行多元線性分層回歸分析。第一步將人口學(xué)變量作為控制變量進(jìn)行分析，第二步納入安全文化12個(gè)維度為第二層變量進(jìn)行回歸分析。

統(tǒng)計(jì)得出，安全文化對(duì)情感衰竭解釋的變異量增加了9.7%，對(duì)去個(gè)性化解釋的變異量增加了10.7%，對(duì)成就感低落解釋的變異量增加了7.2%。醫(yī)務(wù)人員對(duì)部門內(nèi)的合作、管理層對(duì)患者安全的支持、事件報(bào)告頻率、部門間的合作以及員工配置的感知，均對(duì)情感衰竭產(chǎn)生顯著影響(P<0.05)。醫(yī)務(wù)人員對(duì)部門內(nèi)合作和部門間合作的感知對(duì)去個(gè)性化有顯著影響(P<0.05)，部門內(nèi)和部門間合作越好，去個(gè)性化越能得到緩解。醫(yī)務(wù)人員對(duì)員工配置的感知對(duì)成就感低落具有顯著影響(P<0.05)，員工對(duì)醫(yī)院?jiǎn)T工配置的感知越好，成就感感知越好。見表3。

表1 不同人口學(xué)特征醫(yī)務(wù)人員基本情況及職業(yè)倦怠得分比較[M(P25、P75)]

表2 安全文化與職業(yè)倦怠的相關(guān)性分析(r值)

表3 醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的多元線性分層回歸分析(β值)

3 討論

3.1 中青年、護(hù)理、內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員是職業(yè)倦怠的高危人群

本研究顯示，35歲～44歲年齡組的醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠得分高于其他年齡組，中低級(jí)職稱的醫(yī)務(wù)人員去個(gè)性化和成就感低落更嚴(yán)重，工作年限在11年～20年的醫(yī)務(wù)人員情感衰竭和去個(gè)性化最嚴(yán)重，而隨著每周工作時(shí)長(zhǎng)越長(zhǎng)，情感衰竭也會(huì)加劇，這些特征都指向了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的中青年醫(yī)務(wù)人員。中青年醫(yī)務(wù)人員是醫(yī)院醫(yī)療工作的骨干力量，處于事業(yè)的上升期，負(fù)荷著較長(zhǎng)的工作時(shí)間和較大的工作壓力，以及與工作投入相比相對(duì)較低的薪酬和社會(huì)地位回報(bào)[10]，長(zhǎng)期的職業(yè)緊張及高投入低回報(bào)的現(xiàn)狀是導(dǎo)致職業(yè)倦怠發(fā)生的主要原因。作為醫(yī)療工作的中流砥柱，這部分人群的職業(yè)倦怠無疑對(duì)患者安全造成威脅，醫(yī)院管理者要注重加強(qiáng)對(duì)這部分人群的關(guān)注和心理輔導(dǎo)，適當(dāng)增加人力資源的補(bǔ)充和工作人員的調(diào)休，建立科學(xué)公正的績(jī)效反饋評(píng)價(jià)機(jī)制，對(duì)中青年醫(yī)務(wù)人員的工作投入給予及時(shí)、積極的認(rèn)可和表彰[11]。

護(hù)理人員、內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員較其他醫(yī)務(wù)人員更傾向于成就感低落。已有多項(xiàng)研究表明護(hù)士是職業(yè)倦怠的易感人群，沉重的護(hù)理工作負(fù)荷是其主要原因[12-13]。內(nèi)科科室收治疾病以慢性疾病居多，治療顯效慢、操作性治療少，醫(yī)務(wù)人員較難從治療疾病本身獲得成就感，職業(yè)喜愛程度是醫(yī)護(hù)人員職業(yè)倦怠的主要影響因素[6]，這使得內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員較其他類別科室人員更容易發(fā)生成就感低落。

隨著老齡化的加重，慢性疾病的增多，護(hù)理和內(nèi)科醫(yī)務(wù)人員都將越來越成為醫(yī)療服務(wù)的主體，且護(hù)理人員是醫(yī)療照護(hù)的主要實(shí)施者，對(duì)患者的診療結(jié)果和就醫(yī)體驗(yàn)有著直接的影響。

對(duì)此，一方面，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)這部分人群的人力資源投入，提高床護(hù)比，適當(dāng)補(bǔ)充醫(yī)輔人員和護(hù)工人數(shù)，梳理醫(yī)療流程，減少護(hù)理人員對(duì)瑣碎工作的投入，還護(hù)理給臨床。同時(shí)，應(yīng)加強(qiáng)對(duì)內(nèi)科科室醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)發(fā)展規(guī)劃和團(tuán)隊(duì)建設(shè)，提升其職業(yè)認(rèn)同感及工作積極性。另一方面，對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知會(huì)加重醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠感[14]，政府應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療行業(yè)負(fù)面輿論的引導(dǎo)和監(jiān)督，倡導(dǎo)就醫(yī)群眾對(duì)醫(yī)務(wù)人員的尊重，尤其是中青年、護(hù)理人員的尊重，提高醫(yī)務(wù)人員的社會(huì)地位，展現(xiàn)開朗的職業(yè)前景，以提升醫(yī)務(wù)人員的樂觀感知，減少職業(yè)倦怠的發(fā)生。

3.2 醫(yī)院安全文化的構(gòu)建有助于緩解職業(yè)倦怠

相關(guān)分析發(fā)現(xiàn)，安全文化各維度得分與職業(yè)倦怠之間存在不同程度的負(fù)相關(guān)(P<0.01)。回歸分析進(jìn)一步顯示，部門內(nèi)的合作、部門間的合作、事件報(bào)告頻率、員工配置是職業(yè)倦怠的保護(hù)因素(P<0.05)，在其他因素相同的條件下，良好的部門內(nèi)合作、部門間合作、較高的事件報(bào)告頻率、較好的員工配置有利于降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠。醫(yī)院安全文化屬于組織文化的范疇，它使組織內(nèi)的成員以相似的方式理解、判斷和評(píng)價(jià)事物[15]。良好的醫(yī)院安全文化意味著醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)的醫(yī)務(wù)人員公開、合作，視患者安全為第一，以崇尚學(xué)習(xí)、非懲罰的態(tài)度改進(jìn)系統(tǒng)缺陷并得到組織支持[1]。

在這種組織文化下，組織成員的主人翁意識(shí)強(qiáng)，對(duì)組織的管理參與感高，組織具有較好的團(tuán)結(jié)性和協(xié)作性，組織成員也有較強(qiáng)的獲得感和成就感，在安全文化的指導(dǎo)下，領(lǐng)導(dǎo)和員工對(duì)問題的態(tài)度是公開非責(zé)備的，因此員工的心理壓力小，更愿意主動(dòng)參與組織建設(shè)。

根據(jù)其他學(xué)者的研究結(jié)果，這種積極的組織文化包含了多種有利于緩解職業(yè)倦怠的因素：陳曲等[6]的研究認(rèn)為，心理減壓是職業(yè)倦怠的保護(hù)因素；李俊龍等[16]的研究認(rèn)為，組織支持能夠促進(jìn)正向心理的建立，減少負(fù)面情緒的影響，從而克服倦怠，鄒志禮等[17]的研究證明，醫(yī)務(wù)人員主觀感受到的社會(huì)支持越多，其工作倦怠就越少；于明凱等[18]的研究發(fā)現(xiàn)，團(tuán)隊(duì)人際沖突關(guān)系越強(qiáng)，引起的職業(yè)倦怠越高。因此，醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院安全文化的良好感知有利于緩解職業(yè)倦怠的發(fā)生。

鑒于此，醫(yī)院管理者應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)多學(xué)科協(xié)作機(jī)制的建立和完善，注重團(tuán)隊(duì)建設(shè)工作的開展和扁平化組織形式的構(gòu)建，促進(jìn)部門內(nèi)和部門間協(xié)作關(guān)系的形成，減少和避免工作壁壘，培育良好的工作氛圍和相互支持的工作環(huán)境；著力打造無責(zé)備的文化氛圍，鼓勵(lì)員工參與醫(yī)院建設(shè)，開放、包容的醫(yī)院文化有利于減輕職業(yè)倦怠感，培育員工的主人翁意識(shí)；注重人力資源的合理配置，特別是短缺人力的及時(shí)補(bǔ)充，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于醫(yī)院的員工配置具有敏感的知覺，人員短缺、超負(fù)荷的工作容易導(dǎo)致職業(yè)倦怠，醫(yī)院管理者對(duì)于員工配置的重視有利于醫(yī)務(wù)人員感知到領(lǐng)導(dǎo)層支持，從而緩解醫(yī)務(wù)人員的成就感低落。

3.3 構(gòu)建安全文化、緩解職業(yè)倦怠的舉措思考

本研究顯示，在其他因素相同的條件下，管理層對(duì)患者安全的支持越高，越容易引起醫(yī)務(wù)人員的情感衰竭。這似乎與醫(yī)院管理者的期待相悖，分析其原因在于，一方面，這一維度與醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)院管理活動(dòng)的感知有關(guān)，繁重的工作負(fù)荷容易引發(fā)職業(yè)倦怠[19]，醫(yī)院管理者對(duì)于維護(hù)患者安全的許多措施是通過醫(yī)務(wù)人員的行為得以實(shí)現(xiàn)的，這在一定程度上會(huì)增加醫(yī)務(wù)人員的工作負(fù)荷，導(dǎo)致職業(yè)倦怠的產(chǎn)生；另一方面，醫(yī)院安全文化不僅會(huì)受到該組織各方面的影響，更重要的是，還會(huì)受到當(dāng)前流行的醫(yī)療行業(yè)文化，以及更大的世俗趨勢(shì)的影響[15]。

目前，社會(huì)輿論對(duì)醫(yī)務(wù)工作者的壓力較大，患者對(duì)于醫(yī)務(wù)人員的信任危機(jī)乃至傷醫(yī)事件頻發(fā)，有研究證明，醫(yī)生對(duì)醫(yī)患關(guān)系緊張度的認(rèn)知明顯差于患者認(rèn)知[14]，醫(yī)務(wù)人員對(duì)于在情感和行動(dòng)上單方面維護(hù)患者安全的認(rèn)知，容易導(dǎo)致情感衰竭的發(fā)生。

這給予醫(yī)院管理者乃至相關(guān)政府部門以警示，目前部分醫(yī)院通過嘗試綜合性安全促進(jìn)項(xiàng)目[20]、改進(jìn)不良事件上報(bào)系統(tǒng)[21]等方式提升醫(yī)院安全文化，取得了一定的成效，但并沒有針對(duì)改進(jìn)前后職業(yè)倦怠的情況進(jìn)行測(cè)量，筆者認(rèn)為，職業(yè)倦怠受安全文化管理活動(dòng)的影響，推進(jìn)安全文化的構(gòu)建還應(yīng)當(dāng)注意以下幾點(diǎn)：其一，構(gòu)建醫(yī)院安全文化的措施應(yīng)當(dāng)與安全文化調(diào)查結(jié)果相結(jié)合，找到醫(yī)院安全文化薄弱的環(huán)節(jié)和原因進(jìn)行針對(duì)性改進(jìn)，避免盲人摸象，但同時(shí)也應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠的調(diào)查，建議將職業(yè)倦怠情況納入醫(yī)務(wù)人員健康檔案進(jìn)行管理，成為心理健康的評(píng)估指標(biāo)，亦可輔助管理措施的適宜性、有效性評(píng)價(jià)；其二，安全文化構(gòu)建措施的實(shí)施應(yīng)當(dāng)循序漸進(jìn)、從細(xì)節(jié)出發(fā)，避免“運(yùn)動(dòng)式”、“口號(hào)式”的改革，可以從改進(jìn)系統(tǒng)性不良事件入手，改進(jìn)醫(yī)務(wù)人員實(shí)際工作遇到的不暢流程，使醫(yī)務(wù)人員從安全文化的構(gòu)建中受益，感受到管理層對(duì)患者安全的重視與支持；其三，鼓勵(lì)患者參與醫(yī)院安全文化的構(gòu)建，如開展醫(yī)患互動(dòng)活動(dòng)、醫(yī)患溝通座談獲取患者對(duì)于安全的需求和建議并進(jìn)行反饋，開通“我來夸夸醫(yī)生/護(hù)士”等患者表?yè)P(yáng)平臺(tái)改善醫(yī)患關(guān)系，加強(qiáng)輿論的引導(dǎo)，加大對(duì)醫(yī)患互信的宣傳，拉近醫(yī)患距離，樹立醫(yī)務(wù)人員對(duì)醫(yī)患關(guān)系的信心；其四，領(lǐng)導(dǎo)者要深入了解醫(yī)院安全文化的內(nèi)涵，避免日常管理舉措與安全文化相背離，使員工產(chǎn)生形式主義的感受，可以通過領(lǐng)導(dǎo)者查房、座談等方式鼓勵(lì)和收集員工反饋意見，并投入資源進(jìn)行整改，樹立領(lǐng)導(dǎo)者倡導(dǎo)安全文化的形象，建立員工參與醫(yī)院建設(shè)的主人翁感。

綜上所述，醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠已經(jīng)成為普遍現(xiàn)象，多種因素影響并導(dǎo)致這種情況的發(fā)生，建立醫(yī)院安全文化有利于降低醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)倦怠，這為緩解醫(yī)務(wù)人員職業(yè)倦怠、保障患者安全提供了新的思路，但管理者應(yīng)慎重選擇安全文化的構(gòu)建舉措，從而達(dá)到醫(yī)患共贏的效果。