顱腦手術后醫院獲得性肺炎病原菌分布及耐藥性分析

穆懷博, 宋 超

(河北省承德市中心醫院， 河北 承德 067000)

顱腦手術患者術后常需入住神經重癥監護室(NICU)，而NICU內院內感染發生率高[1]，其中，醫院獲得性肺炎(HAP)是其常見并發癥[2]，診斷標準參照《中國成人醫院獲得性肺炎與呼吸相關性肺炎診斷和治療指南(2018年版)》[3]。預防和治療顱腦手術后HAP是術后治療的重要組成部分。了解各醫療單元的致病菌流行情況及其耐藥變化，對指導臨床合理、有效抗感染治療，提高經驗性抗菌藥物應用的準確性，進而提高患者整體治療的成功率具有重要意義。筆者收集本院神經外科2018年1月至2018年8月顱腦手術后60例醫院獲得性肺炎患者送檢的痰標本分離菌株，對分離菌情況及耐藥性進行了總結、分析，現報告如下：

1 資料與方法

1.1標本來源:2018年1月至2018年8月神經外科顱腦手術后60例肺炎患者送檢的痰標本112份，分離的病原菌共185株。每個患者分離到致病菌1～14種，平均(3.13±0.58)種。60例患者中，男性48例，女性12例。年齡26～85歲，平均(55.10±8.87)歲。其中腦出血行鉆孔引流或血腫清除去骨瓣外減壓術患者30例，腦外傷行開顱血腫清除去骨瓣外減壓術或鉆孔引流外減壓術27例，大面積腦梗塞行去骨瓣外減壓術3例。患者術后處于深昏迷狀態23例，中度昏迷狀態8例，淺昏迷狀態18例，朦朧狀態3例，逐漸呈清醒狀態8例。行呼吸機輔助呼吸42例。行氣管切開術30例。發生肺炎的時機為入院后2～11d，平均(6.87±1.02)d。下呼吸道感染治療結果：出院時下呼吸道感染痊愈11例，明顯好轉24例，好轉17例，無變化5例，患者家屬放棄治療2例，死亡1例。住院時間7～217d，平均(52.78±7.24)d。

1.2試劑與方法：細菌鑒定采用法國梅里埃生物有限公司的API鑒定試劑，藥敏試驗采用K-B紙片擴散法，藥敏紙片購自英國Oxoid公司，藥敏結果按美國臨床實驗室標準化研究所(CLSI)2010年的標準判定。

1.3質控菌株大腸埃希菌ATCC25922、銅綠假單胞菌ATCC27853、金黃色葡萄球菌ATCC25923等所有指控菌株均由衛生部臨檢中心提供。

1.4統計學方法：采用SPSS17．0軟件進行統計學分析。符合正態分布的計量資料以均數±標準差表示，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.1病原菌分布:112份標本分離到病原菌185株。革蘭氏陽性菌18株，占9.73%；革蘭氏陰性菌165株，占89.19%。革蘭陽性菌中金黃色葡萄球菌11株，占61.11%，其中耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)7株，占63.64%。具體病原菌構成比見表1。

表1 顱腦手術后HAD患者病原菌分布及分離時間

2.2主要病原菌的藥敏結果革蘭氏陽性菌耐藥情況見表2、非發酵菌耐藥情況見表3；肺炎克雷伯菌、大腸埃希菌、液化沙雷菌耐藥情況見表4。

表2 革蘭陽性菌對抗菌藥物的耐藥情況

表3 非發酵菌對抗菌藥物的耐藥情況

表4 肺炎克雷伯菌大腸埃希菌液化沙雷菌耐藥情況

3 討 論

顱腦手術后易發生醫院獲得性肺炎(HAP)與以下因素有關：①患者發病時和發病后多有意識障礙，常見嘔吐、誤吸；②咳嗽反射減弱；③氣管插管或氣管切開操作常見且導管留置時間長，肺與外界相通；④長期使用呼吸機；⑤使用質子泵抑制劑等，所以HAP占醫源性疾病的首位[3]。統計的60例患者中，42例應用呼吸機輔助呼吸，30例行氣管切開，52例術前呈不同程度的昏迷狀態，大部分具有感染的危險因素或多危因素。患者一旦并發HAP，住院時間延長，費用增加，而且預后差、病死率高，是臨床醫師高度重視的疾病。因此，及時了解顱腦手術后HAP患者的病原菌分布及其耐藥情況，對其感染的治療和控制極為重要。本組資料60例顱腦手術后HAP患者的痰標本分離菌185株，主要為革蘭氏陰性桿菌，占89.19%，明顯高于一般HAP資料的70.90%[4]、81.40%[5]數據。其中銅綠假單胞菌檢出率排在首位，達到30.81%，與文獻報道的基本一致[4]。銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌4種菌占總檢出率76.21%，是顱腦手術后HAP患者的最主要致病菌，而且總的革蘭氏陰性桿菌檢出率呈明顯增加趨勢。具體原因與這些革蘭氏陰性桿菌耐藥機制復雜(包括產生ESBLs酶、AmpC酶、碳青霉烯酶及靶位改變、外排泵機制等)以及抗生素不合理應用有關。革蘭氏陽性菌檢出率占9.73%，與文獻報道相近[5]，并且其中金黃色葡萄球菌也是排在第一位。而不同的是，本組資料金黃色葡萄球菌在革蘭氏陽性菌中占絕對多數，達61.11%，遠高于文獻報道的10.10%的數據[4]。真菌檢出率只有1.08%，顯著低于醫院病原菌臨床分布一般資料的22.76%的比率[6]，原因不明，可能與本組資料患者年齡偏低及樣本數字偏小有關。并且，本組資料只有2株熱帶假絲酵母菌，與文獻報道的以白色假絲酵母菌為主的資料不同。臨床經驗治療時主要考慮覆蓋以銅綠假單胞菌為主的革蘭氏陰性桿菌，有金黃色葡萄球菌感染危險因素的(如深靜脈置管、既往有金黃色葡萄球菌分離證據等)，應考慮聯合萬古霉素等對耐甲氧西林金黃色葡萄球菌有效的抗菌藥物。

從藥敏結果看，亞胺培南、美羅培南對大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、液化沙雷菌敏感性仍然很高，能達到91.67%～100%，與文獻報道相近[7]；銅綠假單胞菌對亞胺培南、美羅培南的耐藥率分別為24.56%和29.82%，高于文獻報道的16.98%和16.98%[6]，考慮與近些年我院碳青霉烯類抗菌藥物使用率較前增加有關；鮑曼不動桿菌除對頭孢哌酮舒巴坦耐藥率(33.33%)較低外，對亞胺培南、美羅培南、氨芐西林舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、頭孢呋辛、頭孢曲松、頭孢噻肟、頭孢他啶、慶大霉素、環丙沙星及SMZ/TMP耐藥率均為100%，其他藥物耐藥率也達到85.19%以上，顯著高于2016年中國CHINET細菌耐藥性監測數據[7]。鮑曼不動桿菌耐藥率的不斷增加，與其整合子I、ISCR1和OXA類酶的主要耐藥機制及傳播機制有關[8]。臨床上，對泛耐藥的鮑曼不動桿菌感染治療十分困難，幾乎無藥可用，雖然頭孢哌酮舒巴坦耐藥率相對較低，但臨床治療效果多不滿意。在本組資料中4例泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，作者應用頭孢哌酮舒巴坦聯合亞胺培南進行治療，取得滿意的治療效果，因此對泛耐藥鮑曼不動桿菌感染，可考慮聯合用藥。

耐甲氧西林金黃色葡萄球菌(MRSA)檢出率為72.73%，遠高于其它文獻報道[7]。本組資料顯示，金黃色葡萄球菌對萬古霉素、替考拉寧的耐藥率為零，對多西環素、米諾環素的耐藥率為27.27%，所以萬古霉素、替考拉寧等糖肽類仍然是MRSA感染的首選用藥，多西環素和米諾環素可作為MRSA感染輕癥的治療選擇，或作為萬古霉素治療的序貫用藥。真菌的數據太少，難以評價。

從本組資料顯示，顱腦手術后HAP患者以革蘭氏陰性桿菌為主要致病菌，抗感染治療時，主要針對銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯菌、鮑曼不動桿菌、大腸埃希菌等選擇用藥，必要時兼顧MRSA聯合用藥，在有菌培養結果和藥敏結果后，再結合經驗治療效果調整用藥。