異丙酚聯合瑞芬太尼對急診顱腦損傷手術患者血流動力學及腦細胞功能的影響

高三杰， 張先杰， 夏樂強， 劉 欣

(四川省德陽市人民醫院麻醉科, 四川 德陽 618000)

急診顱腦損傷手術患者多起病急、進展快，若不及時進行顱腦手術將嚴重威脅患者的生命安全[1,2]。但手術是有創的侵入性操作，可能二次損傷患者的腦細胞，不利于患者的預后[3]。此外，麻醉過程中的一系列操作可能使得患者產生心率加快、血壓升高等應激反應，從而導致血流動力學水平波動劇烈[4]。故術中保護患者腦細胞功能及維持血流動力學水平穩定，對手術的順利進行及患者的長期預后尤為重要[5]。急診顱腦損傷手術中常用的麻醉藥物為異丙酚、瑞芬太尼，其具有抑制炎性反應、降低腦代謝及顱內壓、術后不良反應少、蘇醒快、起效快等特點，可有效保護腦細胞功能，但單一用藥的鎮痛效果不佳，且易出現神經阻滯不全[6,7]。因此，本研究聯合使用異丙酚及瑞芬太尼，探討其對急診顱腦損傷手術患者的血流動力學及腦細胞功能的影響，現將結果報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料:選擇2017年8月至2018年8月間于我院行急診顱腦損傷手術患者64例作為研究對象，通過隨機數字表法將研究對象簡單隨機分為研究組及對照組，每組32例。納入標準：①經核磁共振(MRI)或頭顱CT檢查顯示顱腦損傷，且存在顱內血腫；②受傷后12h內接受手術患者；③美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists,ASA)分級Ⅲ～Ⅳ級患者；④格拉斯哥昏迷評分(Glasgow coma score,GCS)<9分患者。排除標準：①合并心、肝、肺、腎等器官嚴重功能障礙患者；②合并腦疝患者；③惡性腫瘤患者；④血液系統疾病患者；⑤妊娠、哺乳期患者；⑥合并精神疾病患者。研究組中男17例、女15例，年齡為27～65歲，平均為(46.65±9.65)歲。對照組中男18例、女14例，年齡為28～64歲，平均為(46.67±9.67)歲。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。此次研究通過本院倫理委員會審核批準，患者家屬知情并簽署知情同意書。

表1 兩組患者的一般資料比較

1.2方法:術前6h，囑咐兩組患者常規禁飲、禁食。進入手術室后，氣管插管，構建靜脈通道，視患者受傷部位及嚴重程度選擇相應的手術方法。術前30min，肌注0.15mg硫酸阿托品注射液(國藥準字H33020465，浙江瑞新藥業股份有限公司，1mL:0.5mg)以及10mg地西泮(國藥準字H12020957，天津金耀藥業有限公司，2mL:10mg)。兩組患者均采用全身麻醉方式，麻醉誘導方案均為：0.2mg芬太尼(國藥準字H42022076，宜昌人福藥業有限責任公司，2mL：0.1mg)、0.1mg/kg維庫溴銨(國藥準字H19991172，浙江仙琚制藥股份有限公司，4mg)、2mg/kg異丙酚(國藥準字H20010368，西安力邦制藥有限公司，10mL:100mg)、0.15mg/kg咪達唑侖(國藥準字H20067040，宜昌人福藥業有限責任公司，2m1：2mg)。對照組患者麻醉維持方案為：0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國藥準字H20143314，江蘇恩華藥業股份有限公司，1mg)，研究組患者為：1～2%的異丙酚，并按需復合50% N2O。手術過程中泵入0.2μg/kg/min瑞芬太尼(國藥準字H20143314，江蘇恩華藥業股份有限公司，1mg)直至手術完畢，結束前5min靜脈推注1mg/kg曲馬多(國藥準字H20033331，深圳海王藥業有限公司，50mg)。手術結束后，患者轉入復蘇病房，密切監測各項生命體征，并常規處理術后反應，待患者體征平穩且完全蘇醒后，轉入普通病房。

1.3觀察指標:觀察并比較兩組患者在術前(T0)、麻醉后1h(T1)、手術結束時(T2)、術后2h(T3)時的血流動力學水平及腦細胞功能指標的變化情況。血流動力學水平包括：收縮壓(Systolic blood pressur,SBP)、舒張壓(Diastolic blood pressur,DBP)，檢測儀器為美國GE公司的Solar 8000M監護儀。腦細胞功能指標包括：神經元特異性烯醇化酶(Neuron-specific enolase,NSE)、髓鞘堿性蛋白(Myelin basic protein,MBP)，于T0、T1、T2、T3時分別抽取4～5mL 兩組患者的靜脈血，300r/min，離心處理10min，分離血清，-70℃冷存待檢，測定NSE、MBP水平。

2 結 果

2.1兩組患者不同時點時的血流動力學指標變化情況比較:重復測量方差分析結果顯示：兩組患者SBP水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者DBP水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗成對比較結果顯示：T0時，兩組患者的SBP、DBP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。T1、T2時，兩組患者的SBP、DBP水平均低于T0時，且研究組患者低于對照組；T3時，兩組患者的SBP、DBP水平均高于T0、T1、T2時，且對照組患者高于研究組，差異均具有統計學意義(P<0.05)，見表2。

表2 兩組患者不同時點時的血流動力學指標變化情況比較

2.2兩組患者不同時點時的腦細胞功能指標變化情況比較:重復測量方差分析結果顯示：兩組患者NSE水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢顯著，差異具有統計學意義(P<0.05)；兩組患者MBP水平同一時間點兩組間、同一組內不同時間點及時間變化趨勢無明顯差異，差異無統計學意義(P>0.05)。事后LSD-t檢驗成對比較結果顯示：T0時，兩組患者的NSE、MBP水平比較，差異均無統計學意義(P>0.05)。T1、T2、T3時，兩組患者的NSE、MBP水平均高于T0時，且研究組患者低于對照組，見表3。

表3 兩組患者不同時點時的腦細胞功能指標變化情況比較

3 討 論

急診顱腦損傷患者多已手術治療為主，其旨在徹底清除壞死腦組織，并使顱內壓降低，從而改善患者的預后，但因為手術有創性使患者產生的應激反應，將會二次損傷患者腦細胞并引起血流動力學水平產生較大波動，對患者預后造成不利影響[8]。因此，術中麻醉藥物的選擇意義重大。

目前，急診顱腦損傷手術中常用的麻醉藥物為異氟醚，其麻醉可控性強，但易引起顱內壓異常增高，加之手術本身的有創刺激，易導致機體氧自由基增加，進一步損傷腦細胞，故效果不佳[9]。異丙酚及瑞芬太尼是廣泛運用于神經外科手術中的麻醉藥。異丙酚降顱內壓效果顯著，其對減輕顱腦損傷的機制為：抑制腦缺血期分泌甘氨酸，以及甲基門冬氨酸的凝聚，減少生成氧自由基，并阻止開放電壓依賴性的細胞外鈣離子通道，從而降低神經元鈣離子水平，改變腦血流量，進而修復腦損傷。瑞芬太尼屬于一類新型阿片μ受體激動藥物，作用于機體后，迅速起效，且清除率高。術中可視具體需求快速調節麻醉劑量，鎮痛效果佳，且可有效抑制麻醉及手術帶來的應激反應。

李黎等[10]研究表明，在顱腦損傷手術過程中，理想的麻醉藥物應具備降低腦代謝、鎮痛、鎮靜效果佳、起效快、易清除等特性。而異丙酚通過收縮腦血管，以起到降低腦組織代謝及顱內壓的效果，瑞芬太尼通過輕微擴張冠狀血管，降低其阻力及心肌耗氧量，以增加血流量，從而維持血流動力學水平穩定。因此，聯合使用2種藥物在急診顱腦手術中效果優于常規用藥及2者單一用藥。

本研究結果表明，研究組患者在不同時點的血流動力學水平指標(SBP、DBP)以及腦細胞功能指標(NSE、MBP)等的波動程度均小于對照組患者，提示異丙酚聯合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術患者的血流動力學水平，并保護其腦細胞功能，有利于患者的預后，值得臨床運用。

綜上所述，異丙酚聯合瑞芬太尼可有效改善急診顱腦損傷手術患者的血流動力學水平，并保護其腦細胞功能，有利于患者的預后，值得臨床運用。