中美醫生集團發展現狀對我國的啟示

穆妍坤，張知新，張鵬俊，王 辰

（1.北京中醫藥大學 研究生院，北京 100029；2.中日友好醫院 國際醫療部，北京 100029；3.北京醫院 科研處，北京 100005；4.中國醫學科學院 北京協和醫學院，北京 100730）

新一輪醫改以來，國家及地方政府頒發了一系列文件促進醫師多點執業，但目前受第一執業地點的限制，醫師多點執業依然是“加班執業”[1]；基層醫療機構條件的有限性，導致醫師多點執業風險高；醫師多點執業醫療責任分配不明，導致法律風險增加等[2]。在醫師多點執業政策開放的前提下，醫生集團應運而生。目前我國醫生集團發展處于初級階段，美國醫生集團經過多年的發展，其模式較為成熟，對我國醫生集團的發展有一定的借鑒意義。

1 美國醫生集團概況

1.1 成立背景

1.1.1 美國醫療服務體系

美國的醫療服務體制是以民間私營醫療屬性及商業保險支付為主，政府輔以對特殊群體的社會醫療保險予以補助[3]。美國以市場化為主導的商業保障型醫療服務體系，為醫生集團的發展提供了良好的環境。據美國醫學協會（American Medical Association）2016年統計結果顯示，醫生集團為80%以上的醫生提供執業平臺。

1.1.2 美國醫生集團有法律法規作為規范

醫生集團團體執業必須要符合美國《斯塔克法》（Stark Law）對醫生集團定義的所有要素[4]，見表1。

1.1.3 美國的醫生主要是自由執業

醫生自由執業是指持有執業醫師資格證的醫師自由選擇個體、 合伙或者受聘于醫院的行醫方式。醫生集團核心是醫生自由、團體執業的模式，美國是醫生集團的發源地，并因醫生主要采用自由執業而盛行。

1.1.4 美國商業保險較為健全

表1 美國醫生集團法律規范

表2 美國醫生集團與醫院合作模式

表3 美國醫生集團醫生實踐類型（%）

美國醫生執業保險多樣化，具有醫療事故險、物資產業及一般責任險、勞動報酬險、醫保欺詐濫用險等多種商業保險。美國針對醫生執業行為建立的保險體系，為醫生集團的發展提供了保障。針對醫療服務，醫院與醫生集團會購買針對醫療事故責任險，以對應誤診、延誤治療等意外醫療事故的賠償。

1.2 美國醫生集團與醫院關系較為成熟

醫生集團的落地最主要形式是醫院，醫院承接醫生集團的業務，美國醫生集團與醫院關系多樣化[5]，與醫院合作模式已較為成熟，見表2。

1.3 美國醫生集團的醫師執業現狀

1.3.1 美國自由執業醫生執業類型

美國醫學會將不受雇于聯邦政府，分散在每一個州執業的住院醫師的執業類型分為九類：單獨執業、單一專業群體執業、多專業群體執業、醫院、教師實踐計劃、門診外科中心、緊急護理設施、健康維護組織（HMO）/管理式護理組織（MCO）和醫學院[6]。

1.3.2 以單一專科和多專科執業類型為主導

如表3 所示，美國醫生集團醫生以單一專業群體實踐和多專業群體實踐為主要實踐類型，個人實踐類型明顯減少。2010年的《平價醫療法案》（Affordable Care Act） 所帶來的成本上漲和重大變化的壓力下，使美國醫生越來越多地放棄獨立和小型私人執業[7]。未來發展趨勢，是多專業醫生組合行醫，目前多專業組合型醫生集團已經在美國很多地區出現[8]。

1.3.3 年齡段高的醫生在醫生集團執業具有較高的所有權

不同年齡的醫生在醫生集團執業的所有權差異，2018年，美國醫生40 歲以下群體中25.5%是老板，69.8%是員工，4.7%是獨立承包商；55 歲以上醫生群體中54.3%擁有自己執業的所有權，38.2%是員工，7.5%是獨立承包商。

表4 美國不同專科醫生實踐類型（%）

表5 基于醫聯體的醫生集團主要特點

1.3.4 不同專科醫生執業類型分布比例不同

根據調查顯示，醫生的執業類型在專業層面上存在差異，但是醫生以單一專業群體和多專業群體的醫生集團實踐類型為主。表4 示，大多數專業的醫生，以單一專業群體實踐為主，放射科、麻醉科、 婦產科醫生超過一半的是以單一專業群體執業。普通內科醫師多以多專科群體實踐為主，占比達到36.1%。全科醫生幾乎沒有被醫院雇傭執業，急診科僅有1.5%的醫生以個體執業。

2 我國醫生集團發展概述

2.1 發展現狀

2.1.1 我國醫生集團與醫生合作主要模式

目前我國醫生集團主要分為4 種模式：（1）體制內醫生集團為公立醫院授權多點執業，體制內醫生作為醫生集團的合伙人或者簽約醫生，到醫生集團合作的醫療機構展開活動；（2）體制外醫生集團，為解除編制的醫生自主成立醫生集團或者與醫生集團合作展開活動；（3）醫生集團的醫生編制內和編制外均有，與醫生集團合作展開活動，合作形式多樣化。（4）基于醫聯體產生的醫生集團[9]，執業模式為定點執業，主要特點見表5。

2.1.2 我國醫生集團按地區及專科分布情況

我國醫生集團目前注冊形式為工商注冊。截至2019年8月，國家工商系統中查詢到的全國范圍內醫生集團字樣注冊地區分布情況如下： 山東和廣東省的醫生集團字樣注冊超過100 家；四川、陜西和河南3 省為20～100 家；山西、遼寧、黑龍江、安徽等省為10～20 家；青海、西藏、甘肅3 省無醫生集團字樣注冊信息； 剩余的省份均不超過10 家。

圖1 不同專科醫生集團分布情況

據《2019年中國醫生集團發展報告》，自2016年初深圳放開醫生集團名稱企業工商注冊以來，截至2019年10月31日，全國以醫生集團名稱進行工商注冊的企業數量共計為1626 家左右；2016～2019年每年分別為54、362、710 和500 家。

如圖1 所示，以中國醫生集團聯盟82 家成員為樣本分析得出，按科室分類的44 家成員服務內容涵蓋了19 個科室，單個科室如口腔科、骨科、整形外科、康復科、眼科、婦科和兒科所占比重較大。按照內科和外科的標準分，外科科室遠多于內科科室。

按某一病種分類的13 家服務內容更加精準，共覆蓋了12 種疾病，這12 種疾病大部分為常見病、慢性病，有很大的醫療市場。

2.2 我國醫生集團發展面臨的問題

2.2.1 醫生集團與醫院、醫生間的合作問題

中國醫療的第一責任方是醫療機構，一旦出現醫療事故，診療活動所在醫院會被追責。《侵權責任法》第五十四條規定：患者在診療活動中受到損害，醫療機構及其醫務人員有過錯的，由醫療機構承擔賠償責任。然而目前醫生集團并非歸屬于醫療機構，醫生集團與醫院之間的職責范疇尚無法律界定，因此合作容易出現糾紛。

2.2.2 服務能力及技術領域較為單一

當前以提供醫療技術服務為主的醫生集團中，針對某一專業領域的外科手術提供服務是較為普遍的形式。對于體制外醫生集團來說，離開公立醫院，就失去了大部分公立醫院的患者資源，只有高超的外科手術技術可以快速為醫生在短時間內吸引患者，提高就診量。

2.2.3 醫生集團缺乏行業管理與監督

醫生集團的服務性質和范圍尚不明確[10]。在我國，政府曾經支持的醫生集團在實際運營中，依然會存在諸多的困難，特別是一些政策瓶頸，目前國家并未對“醫生集團”這種經營主體從法律層面予以定義。我國對醫生集團的研究尚處于起步階段，對應的批證部門尚未出具對醫生集團這一特殊團體的監管規范條例，從而導致監督、 管理困難。

2.2.4 醫生集團人才資源的匱乏

美國醫生集團是在一種人力資源制度開放的環境下衍生出的醫療人力運營模式，社會人的體系建設及圍繞社會人所建立起來的保障、支付、管理體系，都是完整和與之適應的制度設計。醫生集團發展初期需要大量敢于走出體制的優秀醫療人才，然而目前中國的醫生人力資源制度設計是以單位人進行的封閉式管理模式，與醫生集團的市場運營環境存在一些相悖的關系。

3 對我國醫生集團發展的啟示

隨著我國醫改不斷推進，解決醫生的勞動力有效配置和效能提升十分重要，但從目前整個人力資源體系和衛生制度設計上，去突破一些瓶頸，仍需各方的協力。醫生集團的發展需要我們對標國際審時度勢，本土化去進行修訂和完善，探索符合國情的體系，提升人力資源效率，促進社會生產的制度設計。

3.1 醫生集團依托專科醫聯體發展

依托醫聯體建立醫生集團，整合醫聯體內的醫生資源，以醫聯體為媒介實現醫生由單位人到行業人到社會人的逐步轉變，根據不同專業的醫生執業模式特點，依托醫聯體建立單一專科醫生集團和多專科醫生集團執業模式。

3.2 明確醫生集團與醫院、醫生的合作細則

落實醫生集團和醫院、醫生的合作，界定其職責分工、明確風險及制定有效的風險管控方式。醫院從體系角度考慮如何接納醫生集團，規范合作分工； 醫生集團與醫生之間，在保險制定的方向上，可以借鑒美國針對醫生執業行為的保障體系，針對醫生的執醫行為設立保險，讓醫生團體以機構形式承擔醫療風險，或將醫生責任險的主體鎖定為個人，使醫生無論在任何機構執業，都能對患者負責。

3.3 行業協會加以引導

根據2019年醫生集團的注冊和注銷情況，我國醫生集團已經進入理性發展期，需要規范醫生集團的發展。行業協會在醫生集團管理充當監管角色，借助行業協會的力量推動醫生集團的人才培養。由于目前醫生集團成立時無法取得《醫療機構執業許可證》，因此其監管體系與醫院尚不能相提并論，引入行業協會的力量來制定規范化標準較為可行。

3.4 制定政策保障人才流動

公立醫院是我國醫療服務的主體，公立醫院對醫生在人員晉升、 繼續教育等人才培養方面有很大的優勢，醫生集團沒有設計完整的醫生職業發展的平臺，醫生跳出體制外，對其職業的發展、繼續教育等造成了一定的阻礙，醫生職業發展路徑不明，我國相關部門要制定配套政策保障醫生集團內醫生的培訓和職業發展，有利于醫生集團的可持續化。

（賓夕法尼亞大學沃頓商學院中國校友會陳怡佳、中日友好醫院劉兵、北京中醫藥大學張梅對本文給予幫助，特此致謝。）