宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床分析

王曉莉，楊光，簿佳，史艷放，崔劭蓮

（齊齊哈爾第一機床廠職工醫院，黑龍江 齊齊哈爾 161006）

0 引言

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是特殊類型異位妊娠癥狀之一，其發病率受到剖宮產率的逐年上升而隨之增加[1-3]。傳統清宮術雖然療效顯著，但缺陷在于大出血與子宮破裂的風險較高，手術風險較大，嚴重影響患者身心健康甚至是危及生命安全，術后生活質量受到嚴重影響。鑒于此，本研究以210例剖宮產術后子宮瘢痕妊娠患者為研究對象，對行宮腔鏡治療剖宮產術后子宮瘢痕妊娠的臨床療效展開回顧性分析，報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料。選取本院于2009年1月至2019年1月收治的210子宮瘢痕妊娠患者，采取隨機分組法分為對照組與觀察組，各105例。觀察組：年齡25-38歲，平均（31.5±6.6）歲，平均停經時間（42.3±3.66）d，距上次剖宮產時間平均為（4.67±1.12）年；對照組：年齡26-40歲，平均（33.7±7.5）歲，平均停經時間（45.17±4.68）d，距離上次剖宮產時間平均為（3.68±1.34）年。患者的一般信息不具統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法。對照組給予藥物和清宮術予以聯合治療。藥物多應用米非司酮（國藥準字：H20010633，規格50 mg/次，2次/d，連續服用3 d），再聯合甲氨蝶呤（H20055198：國藥準字H20055198，規劃50 mg/m2，肌注1次，以3 d為1個療程）。以上治療5 d為1個療程，而后根據患者的病情持續性用藥1-2個療程，待HCG恢復至正常水平（HCG＜100 IU/L），同時超聲圖像顯示局部不存在血流瘢痕肌層組織的范圍超過3 mm，在超聲監護下開展清宮術。術中若發生大出血現象，應立即加強子宮收縮或于宮腔內放置Foley雙腔氣囊導尿管，術后注射抗生素預防進一步感染[4-5]。觀察組患者實施宮腔鏡手術予以治療。先實施子宮動脈栓塞，而后給予宮腔鏡診治，開展DSA下雙側子宮動脈栓塞術，術中對血管內注射50 mg甲氨蝶呤，術后24 h后再給予宮腔鏡診治，于硬膜外予以局部麻醉，將生理鹽水作為膨宮液注入，患者置于膀胱截石位，作常規消毒處理，記錄子宮深度、位置，于陰道置入宮頸擴張器擴宮頸，并適當施以膨宮壓力，膨宮液以120-250 mL/min的侵入速度注入宮頸口與宮頸底部，同步檢測宮腔內組織器官位置與大小，明確妊娠組織與子宮前峽部的連帶關系，于B超下徹底清除妊娠病灶，需最大限度的將子宮壁厚度維持在正常范圍值內。術中出血采取電凝止血，若出血較為嚴重應給予雙腔氣囊導尿管處理，術后注射抗生素預防進一步感染，定時進行復查。

1.3 療效標準。對比兩組患者的臨床各指標，包括術中出血量、手術時間、β-HCG恢復正常時、住院時間、術后首次月經時間。

1.4 統計學分析。將數據納入SPSS 22.0軟件中分析，計量資料比較采用t檢驗，并以（±s）表示，率計數資料采用χ2檢驗，并以率（%）表示，（P＜0.05）為差異顯著，有統計學意義。

2 結果

通過分析對比顯示，觀察組術中出血量、手術時間、β-HCG恢復正常時間、住院時間、首次月經時間明顯低于對照組，各指標差異具統計學意義（P＜0.05），如表1。

3 討論

剖宮產術后子宮瘢痕妊娠是受精卵或胚胎著床開展剖宮產術之后，子宮切口瘢痕部位的特殊類型的異位妊娠癥狀之一。現階段，醫學界對術后子宮瘢痕妊娠公認的臨床確診標準主要包括： ①患者子宮前壁峽部或剖宮產術后瘢痕位置，檢測是否具有帶心管搏動的孕囊或包塊；②患者宮腔中不具有孕囊；③宮頸管明顯透明，但其中不具有孕囊；④孕囊與膀胱間已不存在子宮前壁底端肌層，或是時而斷裂、時而連接；⑤彩色多普勒超聲檢測患者妊娠組織肌層周圍的血流動力學水平超標（且屬于嚴重性），血流曲線為低阻型。相關研究指出，現階段經陰道超聲檢查是診斷術后子宮瘢痕妊娠的首選手段[6-8]。相較于其他檢測方法，結合剖宮產史、血清β-HCG陽性、經陰道超聲檢測瘢痕妊娠的診斷率更高。

表1 兩組患者的臨床指標情況對比（±s）

表1 兩組患者的臨床指標情況對比（±s）

?

由于該處瘢痕部位周圍的肌壁薄弱纖維組織較多，容易發生妊娠初期子宮破裂或大出血現象，因此患者臨床一旦確診為瘢痕妊娠，需盡可能及早結束妊娠，防止高危風險的發生。患者行剖宮產術后子宮瘢痕妊娠臨床上并不多見，發病集中體現在孕期的6-18周[9-10]。隨著近年開展剖宮產手術的患者數量日益增長，此病的發病率也呈現遞增趨勢。相關研究表明，瘢痕位置妊娠者的致病成因與開展剖宮產手術中子宮內膜遭到損傷以及瘢痕愈合效果較差呈直接連帶性，而此類患者通常容易發生誤診現象。

現階段臨床對子宮瘢痕妊娠的終止妊娠手段較多，主要包括藥物與手術兩類，各具優缺點[11]。由于子宮瘢痕妊娠是高風險異位妊娠癥狀，無論是藥物或人工干預在臨床上均具有一定的治療風險。以往，傳統清宮術主要采取負壓吸引與鉗刮方法，此術式的效果取決于醫師手法與經驗，清除不徹底的現象普遍存在，而依靠后續藥物持續清理，此外該術式并發子宮穿孔與大出血等癥狀的幾率較高。傳統清宮術難以徹底剝離妊娠組織，子宮無法全面收縮，血竇開放后需借助人工得以關閉，患者術中會發生較難控制的大出血情況，而失血過多則引發休克，子宮損傷的小部分患者需要行子宮切除術，風險較高，術后嚴重影響患者的生活質量，而出血量較大則直接危及生命。

隨著醫療技術的不斷提升，宮腔鏡微創技術不斷改良，現階段已廣泛應用于人工流產終止妊娠的手術中[12]。宮腔鏡可有效提高術野，更為清晰可視化的觀察患者子宮腔內病情，清晰顯示病灶組織，有利于術者精準操作，無殘留，效果顯著。于宮腔鏡下，術者可更為精確的剝離孕囊，減少子宮穿孔與大出血的情況發生，切實降低子宮內所承受損傷以及并發癥風險發生幾率；宮腔鏡手術同時對降低子宮切除率也具有一定輔助作用，可滿足大部分患者的保留生育功能的現實需求，治療效果俱佳。

本次研究結果顯示，兩組各指標對比，觀察組術中出血量明顯少于對照組，手術時間縮短，加快了β-HCG的正常恢復，減少了住院時間，各指標差異具統計學意義（P＜0.05）。

對剖宮產術后并發子宮瘢痕妊娠的患者實施宮腔鏡手術予以治療，相較于傳統清宮術，更有效縮短手術時間，減少術中出血量，減少創傷，從而減少術后住院時間，可促進人絨毛膜促性腺激素的恢復與月經恢復，綜合療效顯著，明顯優于傳統清宮術，臨床具推廣應用價值。