經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)聯(lián)合恥骨上經(jīng)膀胱前列腺旋切治療大體積前列腺增生的療效及安全性觀(guān)察

羅福敏，陸明春，羅向東

（廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院空港院區(qū)/扶綏縣中醫(yī)醫(yī)院，廣西 崇左 532199）

0 引言

良性前列腺增生（benign prostatic hyperplasia，BPH）多見(jiàn)于中老年男性，可不伴有癥狀，典型表現(xiàn)為進(jìn)行性排尿困難，隨著人口老齡化問(wèn)題的日漸嚴(yán)峻，BPH的發(fā)病率在逐年上升[1]。經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)（transurethral resection of prostate，TURP）可改善患者的排尿障礙，還在一定程度上減少術(shù)后并發(fā)癥，目前被視作治療BPH的“金標(biāo)準(zhǔn)”[2]。隨著醫(yī)療水平的發(fā)展，鈥激光剜除、等離子電切、等離子剜除等逐漸應(yīng)用于BPH的治療，但仍存在一定缺陷，如經(jīng)尿道等離子前列腺剜除術(shù)（plasmakinetic enucleation of the prostate，PKEP）對(duì)于大體積BPH （＞100 mL）切除腺體手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)。朱明德[3]等研究中首先采用PKEP后再通過(guò)恥骨上經(jīng)膀胱前列腺旋切術(shù)（Suprapubic transvesical prostatectomy，SPP）切除大體積腺體，過(guò)程順利，恢復(fù)良好。本文就PKEP聯(lián)合SPP治療大體積BPH的療效及安全性展開(kāi)討論，特匯報(bào)在此。

1 資料與方法

1.1 一般資料。納入32例2017年01月至2017年12月本院大體積BPH患者開(kāi)展研究，均采用PKEP聯(lián)合SPP治療。所有患者均符合BPH臨床表現(xiàn)，并經(jīng)直腸指診、超聲檢查確診；知情同意本次研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：前列腺癌；神經(jīng)源性膀胱；下尿路梗阻。本組案例年齡66-80歲，平均（73.25±5.23）歲；腺體體積102-125 mL，平均（112.65+6.39） mL。兩組基礎(chǔ)資料無(wú)較大差異（P＞0.05），具有比較價(jià)值。

1.2 手術(shù)方法。所有患者均行硬膜外麻醉。置入英國(guó)Gytus提供的雙極電切鏡于膀胱內(nèi)，在精阜前緣5-7點(diǎn)處以點(diǎn)切方式找到外科包膜間隙，鈍性分離擴(kuò)大間隙，用袢將側(cè)葉腺體沿包膜逆行剝離直至膀胱頸部。切斷黏膜將腺體完全推入膀胱并止血。于恥骨上膀胱造瘺，置入10 mm trocar，將10 mm旋切器置入膀胱，利用電切鏡觀(guān)察并夾鉗腺體組織從trocar取出。查看膀胱內(nèi)腺體是否清除干凈，止血滿(mǎn)意后留置膀胱造瘺管及F22三腔尿管，生理鹽水持續(xù)沖洗。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)。①觀(guān)察手術(shù)及并發(fā)癥情況。②評(píng)估患者手術(shù)前后最大尿流率（Qmax）：男性正常值＞20-25 mL/s；國(guó)際前列腺癥狀評(píng)分（I-PSS）：0-35分，分值越低，前列腺功能越優(yōu)；日常生活能力評(píng)分（ADL）：總分100分，分值越小，生活質(zhì)量越低[4]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理。本次研究中數(shù)據(jù)計(jì)算采用SPSS 19.0軟件，以“t”對(duì)檢驗(yàn)結(jié)果進(jìn)行表法，（±s）表示為計(jì)量資料。P＜0.05差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)及并發(fā)癥情況。手術(shù)時(shí)間（85.58±16.23）min：腺體剜除時(shí)間（38.56±8.54） min，旋切取出時(shí)間（47.58±10.25） min。留置導(dǎo)尿管時(shí)間7-11 d，膀胱沖洗時(shí)間3-6 d。術(shù)中、術(shù)后均未輸血。出現(xiàn)2例（6.25%）暫時(shí)性壓力性尿失禁，經(jīng)盆底肌訓(xùn)練后在4 w內(nèi)恢復(fù)。術(shù)后隨訪(fǎng)3-6個(gè)月未發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)。術(shù)后Qmax、ADL評(píng)分高于術(shù)前（P＜0.05），I-PSS評(píng)分低于術(shù)前（P＜0.05），見(jiàn)表1。

3 討論

TURP雖作為BPH手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)一直在臨床應(yīng)用，但因其沖洗液為甘露醇或葡萄糖，在大腺體切除中手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，導(dǎo)致沖洗液吸收過(guò)多易引起低鈉血癥、經(jīng)尿道電切綜合征等并發(fā)癥，無(wú)法徹底清切除腺體，降低手術(shù)療效。

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)（±s）

表1 手術(shù)前后相關(guān)指標(biāo)評(píng)價(jià)（±s）

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1998年英國(guó)Gyrus公司推出第三代等離子切割系統(tǒng)，手術(shù)過(guò)程中將生理鹽水作為沖洗液，并將其轉(zhuǎn)化為高聚能的等離子球體，通過(guò)非接觸形式實(shí)現(xiàn)汽化切割，具有創(chuàng)傷小、切割準(zhǔn)確等特點(diǎn)，逐漸在大體積BPH治療中廣泛應(yīng)用，取得較為理想的效果[5-8]。PKEP手術(shù)過(guò)程中采用“杠桿”原理，先找到腺體包膜平面后再找到兩側(cè)葉平面，以外括約肌為支點(diǎn)切除側(cè)葉組織，切除腺體徹底，同時(shí)還能避免過(guò)分用力損傷尿道括約肌而造成術(shù)后尿失禁。

本文研究中將PKEP聯(lián)合SPP治療大體積BPH，結(jié)果手術(shù)時(shí)間為（85.58±16.23） min，留置導(dǎo)尿管時(shí)間7-11 d，膀胱沖洗時(shí)間3-6 d，出現(xiàn)2例（6.25%）術(shù)后并發(fā)癥，且術(shù)后患者前列腺功能、排尿功能及生活質(zhì)量均有所改善，提示聯(lián)合手術(shù)具有優(yōu)勢(shì)。剜除術(shù)主要順著外科包膜進(jìn)行分離，層次清晰，可減少對(duì)包膜的損傷及減少術(shù)中出血，同時(shí)避免損傷膀胱括約肌；旋切術(shù)在恥骨聯(lián)合上從膀胱內(nèi)將腺體取出，避免在恥骨上作一切口增加的損傷，同時(shí)還能縮短手術(shù)時(shí)間。首先行PKEP，將腺體推至膀胱頸，不直接切開(kāi)膀胱壁，而是利用10 mm trocar 建立膀胱穿刺通道，再用旋切器切除腺體從通道內(nèi)取出，避免手術(shù)創(chuàng)傷，減少出血，安全性高；過(guò)程中無(wú)需沖洗，只在術(shù)后沖洗，縮短沖洗時(shí)間，沖洗液吸收少；沖洗液為生理鹽水，對(duì)患者內(nèi)環(huán)境的影響小，有效預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生；手術(shù)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)是BPH患者圍術(shù)期并發(fā)癥發(fā)生率高的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因素，該聯(lián)合手術(shù)時(shí)間較短，故能夠提高療效，促進(jìn)預(yù)后[9-12]。

由此可見(jiàn)，PKEP聯(lián)合SPP治療大體積BPH取得較好的療效，具有較高的安全性。