預(yù)防臥床患者深靜脈血栓的最佳證據(jù)

周 靖，甘靜娣，管癸芬，曾志力，曹嘉玲，莫露璐，王 夢(mèng)，涂艷梅

（廣州醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院，廣東 廣州 510000）

深靜脈血栓形成（deep venous thrombosis，DVT）指的是血液在深靜脈內(nèi)出現(xiàn)異常凝結(jié)的情況，導(dǎo)致患者發(fā)生靜脈回流障礙性疾病[1]。全球每年約有100萬例靜脈血栓栓塞（venous thromboembolism，VTE）發(fā)生，是急性心肌梗死和卒中后第二種主要的血管疾病，臨床中最為常見的是下肢DVT，約占VTE的2/3[2]。我國(guó)最新的全國(guó)90家醫(yī)院VTE流行病學(xué)調(diào)查顯示，全部住院病人的VTE發(fā)生率為2.89‰，其中單純DVT占了58.77%[3]。DVT和PE是VTE同一疾病的不同嚴(yán)重階段，DVT栓子脫落是導(dǎo)致PE的重要病因。研究表明[1]，DVT總體患病率為1.65%，年患病率有逐漸升高趨勢(shì)（從2007年的0.50%増至2016年的2.74%），內(nèi)科DVT患病率高于外科（2.95%比0.97%，P＜0.01）。LEI Tan等通過meta分析，確定了12種使DVT風(fēng)險(xiǎn)增加的獨(dú)立影響因素，包括VTE史、靜脈曲張、高血脂、糖尿病、臥床時(shí)間延長(zhǎng)等[4]。通常情況下，臥床時(shí)間較長(zhǎng)的患者，其多會(huì)存在血液高凝情況，該類人群屬于高發(fā)DVT的患者，因此護(hù)理人員應(yīng)做好早期評(píng)估與預(yù)防工作，從而降低發(fā)生深靜脈血栓的幾率。該研究旨在通過全面的證據(jù)檢索、文獻(xiàn)評(píng)價(jià)及證據(jù)提取分級(jí)等方法，對(duì)臥床患者預(yù)防深靜脈血栓的相關(guān)資料進(jìn)行整合分析，提供臨床循證依據(jù)，加強(qiáng)對(duì)臥床患者的管理。詳細(xì)內(nèi)容如下報(bào)道：。

1 方 法

1.1 問題確立

1.2 采用約翰霍普金斯循證護(hù)理實(shí)踐的問題開發(fā)工具[5]，遵循PICO原則，形成此次的初始問題，即P（problem）：長(zhǎng)期臥床患者；I（intervention）：預(yù)防深靜脈血栓最佳證據(jù)；C（comparison）：目前常規(guī)預(yù)防深靜脈血栓的方法；O（outcome）：有效預(yù)防臥床患者深靜脈血栓發(fā)生。

1.3 檢索策略

1.4 檢索中國(guó)知網(wǎng)（CNKI）、萬方數(shù)據(jù)庫、中國(guó)生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫（CBM）、JBI圖書館、UpToDate、BMJ-Best Practice、Cochrane Library、PubMed、CINAHL、NICE。根據(jù)“6S”證 據(jù)模型[6]，納入不同類型文獻(xiàn)。英文檢索詞：（Deep Venous or Deep Vein or Deep-Venous or Deep-Vein or Thrombosis or Phlebothrombosis or Phlebothromboses or Thromboses or DVT）AND （Prevention or Preventions or Preventive or Prevent or preventing or Preventative）AND（Bedridden or Nonmobile or mon-Mobile or Immobilization or immobility or immobilized or Immobilizing or unmovable or immovable or immoveable or stabile）；中文檢索詞：深靜脈血栓形成、預(yù)防、臥床。檢索時(shí)限為建庫至2019年5月30日。

1.5 證據(jù)評(píng)價(jià)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)

（1）臨床實(shí)踐指南評(píng)價(jià)采用AGREE II進(jìn)行質(zhì)量評(píng)定[7]，共包含6個(gè)評(píng)價(jià)領(lǐng)域，分別是范圍和目的、參與人員、制訂的嚴(yán)謹(jǐn)性、清晰性、應(yīng)用性、獨(dú)立性，其中一共23個(gè)條目，分?jǐn)?shù)分別由1～7分組成，其中1分為表示指南與該條目是完全不相符的，7分為與該條目是完全相符的，其中2～6分則表示指南與該條目是處于不完全相符的狀態(tài)，隨著分?jǐn)?shù)的升高，指南與條目的相符程度就越高，反之則越低。（2）系統(tǒng)評(píng)價(jià)/META采用加拿大渥太華大學(xué)發(fā)表的AMASTARII（Assessment of Multiple Systematic Reviews）量表[8]。同時(shí)，采用《JBI 證據(jù)預(yù)分級(jí)及證據(jù)推薦級(jí)別系統(tǒng)（2014 版）》[9]證據(jù)分級(jí)及推薦級(jí)別對(duì)所提取證據(jù)進(jìn)行分級(jí)與評(píng)價(jià)。 該系統(tǒng)將證據(jù)等級(jí)劃分為5級(jí)，研究設(shè)計(jì)越嚴(yán)謹(jǐn)，證據(jù)等級(jí)越高；根據(jù)證據(jù)的可靠性，將證據(jù)推薦意見分為A級(jí)推薦（強(qiáng)推薦）和B級(jí)推薦（弱推薦）2個(gè)級(jí)別。

文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)由2名經(jīng)過循證培訓(xùn)的研究人員獨(dú)立完成，如有意見分歧時(shí)，雙方討論或與第三者商議，確定是否納入或者是進(jìn)行剔除處理。如果不同來源得到的證據(jù)結(jié)論存在一定的差異性或明顯的沖突時(shí)，則需要將我國(guó)相關(guān)指南作為優(yōu)先標(biāo)準(zhǔn)，然后依據(jù)循證證據(jù)、高質(zhì)量證據(jù)優(yōu)先處理，同時(shí)遵循近期發(fā)表優(yōu)先的相關(guān)原則。

2 結(jié) 果

2.1 納入文獻(xiàn)特征

本研究最終納入證據(jù)指南3篇、系統(tǒng)評(píng)價(jià)5篇、META分析1篇。納入文獻(xiàn)一般特征見表1。

表1 納入文獻(xiàn)一般特征

2.2 納入文獻(xiàn)研究質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

2.2.1 指南質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入3篇指南[10、11、12]，分別來源于NICE指南數(shù)據(jù)庫、BMJ數(shù)據(jù)庫、NHS數(shù)據(jù)庫。采用AGREEⅡ量表對(duì)指南的評(píng)價(jià)結(jié)果：范圍和目的88～100%，參與人員83～100%，制定的嚴(yán)謹(jǐn)性88～94%，清晰性83～91%，應(yīng)用性83～92%，編輯的獨(dú)立性51～83%。全部納入。

2.2.2 系統(tǒng)評(píng)價(jià)及Meta分析的質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果

本研究共納入5篇[13、14、15、16、17、18]系統(tǒng)評(píng)價(jià)，源于Cochrane Library和JBI。納入1篇[19]Meta分析，來源于CINAHL數(shù)據(jù)庫。采用AMSTAR2方法學(xué)對(duì)文獻(xiàn)進(jìn)行評(píng)價(jià)，AMSTAR2方法學(xué)共有16個(gè)條目：條目1 “PICO 各要素是否存在于研究的納入標(biāo)準(zhǔn)以及研究?jī)?nèi)容中 ”、條目2“需要對(duì)報(bào)告系統(tǒng)評(píng)價(jià)研究方法進(jìn)行核實(shí)，確定其在實(shí)施前是否已得到確定，報(bào)告和計(jì)劃書之前是否存在不一致的情況”、條目3“對(duì)于選擇系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究設(shè)計(jì)類型的原因是否進(jìn)行了詳細(xì)解釋”、條目4“研究有沒有使用全面文獻(xiàn)檢索策略”、條目5“研究中的文獻(xiàn)篩選是否由兩人獨(dú)立完成的”、條目6“研究中的數(shù)據(jù)提取是否由兩人獨(dú)立的完成”、條目7“文獻(xiàn)的排除清單及相關(guān)理由是否提供了”、條目8“對(duì)于納入研究的基本特征作者是否進(jìn)行了詳細(xì)的敘述”、條目9“對(duì)于研究中納入文獻(xiàn)的偏倚風(fēng)險(xiǎn)是否采用合理的工具進(jìn)行了評(píng)估納入”、條目10“對(duì)于該系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究的相關(guān)資金來源作者是否已詳細(xì)報(bào)告”、條目11“若文中實(shí)施 Meta 分析，是否應(yīng)用相關(guān)統(tǒng)計(jì)方法行結(jié)果分析”、條目12“若文中實(shí)施 Meta 分析，研究中偏倚風(fēng)險(xiǎn)對(duì) Meta 分析或其他證據(jù)整合的潛在影響作者是否已充分考慮納入”、條目13“在解釋/討論系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果時(shí)，作者是否考慮了納入研究的偏倚風(fēng)險(xiǎn)”、條目14“作者對(duì)系統(tǒng)評(píng)價(jià)結(jié)果中異質(zhì)性是否給予滿意的解釋或討論”、條目15“若定量合成，作者是否充分調(diào)查了發(fā)表偏倚，并對(duì)導(dǎo)致研究結(jié)果的因素重復(fù)考慮”、條目16“作者是否報(bào)告了任何潛在的利益沖突，包括開展系統(tǒng)評(píng)價(jià)所接受的任何資助”。對(duì)篩選文獻(xiàn)具體評(píng)價(jià)結(jié)果如下：《卒中患者預(yù)防下肢深靜脈血栓形成的物理方法系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[13]該文獻(xiàn)，在條目2、10、16均為“否”；條目3為“部分是”；其余條目均為“是”。《應(yīng)用神經(jīng)肌肉電刺激預(yù)防靜脈血栓栓塞的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[14]該文獻(xiàn)，在條目2為“否”，條目3、10、15、16為“部分是”；其余均為“是”。《靜脈血栓栓塞危險(xiǎn)住院患者實(shí)施血栓預(yù)防的干預(yù)措施系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[15]在條目2為“否”，條目10、15、16均為“部分是”，其余均為“是”。《腦出血卒中后抗血栓治療系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[16]在條目2為“否”，在條目10和16為“部分是”，其余均為“是”。《靜脈血栓栓塞(VTE)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和預(yù)防：對(duì)醫(yī)療工作者遵守臨床實(shí)踐指南(I)的促進(jìn)者和障礙的系統(tǒng)評(píng)價(jià)》[17]在條目2和10均為“否”，條目12為“部分是”，其余均為“是”。《髖部以下骨折手術(shù)治療后靜脈血栓栓塞的發(fā)生率及危險(xiǎn)因素》[18]在條目10為“否”，條目3和13為“部分是”，其余均為“是”。

2.3 證據(jù)描述及匯總

本研究共提取出13條證據(jù)，通過對(duì)預(yù)防長(zhǎng)期臥床患者深靜脈血的證據(jù)進(jìn)行匯總，最終，從識(shí)別預(yù)防、預(yù)防干預(yù)措施2個(gè)方面進(jìn)行證據(jù)總結(jié)，形成了9條最佳證據(jù)：深靜脈血栓高危人群的識(shí)別。對(duì)所有入院的患者都應(yīng)評(píng)估其形成血栓的風(fēng)險(xiǎn)[12]（A級(jí)推薦）。住院患者的年齡大于等于60歲以上、目前有吸煙、心力衰竭、高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、多發(fā)性骨折、靜脈曲張、手術(shù)時(shí)間延長(zhǎng)、臥床休息時(shí)間延長(zhǎng)為深靜脈血栓高危人群[17]（A級(jí)推薦）。使用電計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)及預(yù)警系統(tǒng)對(duì)患者深靜脈血栓風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行識(shí)別[15-18]（A級(jí)推薦）。預(yù)防干預(yù)措施。定期對(duì)臨床一線人員進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)，包括對(duì)靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、預(yù)防和臨床實(shí)踐指南，是減少靜脈血栓的發(fā)生及并發(fā)癥[15-17]（A級(jí)推薦）。重視對(duì)患者重復(fù)而堅(jiān)持的靜脈血栓健康教育[17]（A級(jí)推薦）。分級(jí)壓縮絲襪在高風(fēng)險(xiǎn)人群使用是合理的[13-15]（B級(jí)推薦）。卒中患者使用間歇?dú)鈩?dòng)壓縮治療對(duì)預(yù)防深靜脈血栓更有效[13]（B級(jí)推薦）。術(shù)后早期活動(dòng)，同時(shí)強(qiáng)制進(jìn)行靜脈血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)分層和相應(yīng)的電子預(yù)防建議，顯著降低了患者發(fā)生靜脈血栓栓塞及并發(fā)癥的可能性[18]（A級(jí)推薦）。口服抗凝劑和抗血小板藥物均與靜脈血栓栓塞復(fù)發(fā)率降低相關(guān)。阿司匹林與最大限度降低VTE復(fù)發(fā)有關(guān)。口服維生素K能最大限度降低復(fù)發(fā)VTE但也有最高的出血風(fēng)險(xiǎn)[12]（B級(jí)推薦）

3 結(jié) 論

本研究總結(jié)目前預(yù)防臥床患者深靜脈血栓的最佳證據(jù)，在各科室臨床實(shí)踐中，可合理參考借鑒本文相關(guān)研究結(jié)果，并遵循FAME 原則[19]，合理用于臨床，從而創(chuàng)建最為符合醫(yī)院實(shí)際的住院臥床患者預(yù)防深靜脈血栓方案。