PDCA循環在全髖關節置換患者術后早期下床活動中的應用

陳 瓊，郁嘉嫻

（常熟市第二人民醫院，江蘇 蘇州 215500）

全髖關節置換術是指采用人工髖關節假體來代替人體已發生病變的股骨頭及髖臼的外科手術，是目前治療髖關節疾患的主要方法。已有研究證實[1]，髖關節置換術后早期活動可促進下肢血液循環，消除腫脹，緩解疼痛，防止深靜脈血栓等并發癥。在髖膝關節置換加速康復專家共識[2]中更是指出，手術當天即可床上及下床功能鍛煉，但實際中仍有較多的患者由于各種原因延緩下床或不愿下床活動。PDCA循環又稱戴明環，是管理學中的通用模型[3]。本研究旨在探討PDCA循環管理法在全髖關節置換患者術后早期下床活動中的應用效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2019年1月～6月常熟市第二人民醫院關節骨科同組醫生實施全髖關節置換手術的患者為研究對象。納入標準：首次行THA的患者；神志清楚，溝通無障礙。排除標準：非首次行THA的患者；合并嚴重心、肺、肝、腎、神經系統疾病的患者；精神障礙、溝通障礙者；術后出現并發癥者。按照住院時間順序分為對照組和PDCA組。

1.2 PDCA循環法

1.2.1 計劃（P）

了解現狀，對1月～3月行THA的55例患者術后下床活動情況進行回顧性分析，顯示術后首次平均下床時間為7.8 d，術后3天內無患者下床活動，術后4～7天內下床活動的患者54.55%，出院前未下床患者9例（16.36%）。根據魚骨圖從人員、方法、物品、環境4方面進行要因分析，同類項歸并后確認真因5項：（1）年輕醫護人員缺乏相關專科知識；（2）健康宣教不到位；（3）患者早期下床活動意識薄弱；（4）每日輸液量多；（5）助行器數量少及質量差。

1.2.2 實施（D）

（1）加強護士專業知識學習：①成立知識小講堂，學習全髖關節置換術的相關知識；②隨同醫生查房，了解治療手術經過；③查閱資料制定最新THA患者下床流程，并組織學習；④護士長利用晨間交接班時間進行專科知識提問，加強鞏固。

（2）豐富健康宣教形式：①整理健康教育資料并制作成手冊，圖文并茂，發放給患者；②床位護士一對一指導，真人示范體位改變及助行器使用的方法，并及時評估掌握程度；③每月組織健康促進小講座，家屬患者齊努力；④向年輕家屬推薦下床活動視頻鏈接。

（3）加強患者及家屬的健康教育：責任護士進行術前宣教的同時灌輸術后早期下床活動的意義；介紹同種病例早期下床活動的效果；有條件的患者觀看下床活動視頻，增強信心。

（4）醫護合作，促進患者早期下床活動：床位護士及時與醫生溝通，按病情所需，盡量減少每日輸液量，增加活動時間。

（5）提高助行器質與量：①入院時提前告知患者家屬網上購買助行器；②增加科室助行器儲備基數，發生故障及時維修；③正確使用助行器，減少使用損壞率。

1.2.3 檢查（C）

（1）質量控制及階段小結。護士長進行護理質量督查，2次/d，并以抽查方式檢查患者下床指導的落實情況，以促進質量管理。（2）效果評定。4～6月所有符合納入標準的患者做好下床時間記錄及髖關節功能評分。

1.2.4 處理（A）

根據質量改進反饋，將實施THA患者術后下床活動流程標準化，同時納入優質護理服務方案項目中。

附：全髖關節置換患者術后下床活動標準化流程

（1）術后當日麻醉恢復后即行踝泵運動及股四頭肌等長收縮訓練。

（2）術后第一天雙手握住吊環挺起上半身，臀部抬離床面，保持10～15 s，重復5～10次，或以膝部為支點做挺髖動作，即抬臀；逐漸抬高床頭高度至半坐位，逐漸延長時間，多次重復，為坐站做準備。

（3）術后第二天如患者條件允許即可直立訓練，床邊體位轉換訓練，包括：半坐―躺轉換練習、坐―站轉換練習、臥―站體位轉換、轉體訓練等。

（4）下床后指導患者借助助行器進行前后交替邁步訓練，逐漸過渡到步行訓練。

（ 5 ） 注 意 事 項： 下 床 活 動 穿 防 滑 鞋， 加 強 陪護，注意保暖。

1.3 評價方法

比較兩組患者首次下床活動時間及術后7天時髖關節功能。

1.4 統計學方法

采用SPSS 23.0軟件分析，行t檢驗、x2檢驗、秩和檢驗，檢驗水準α=0.05。

2 結 果

2.1 基線比較

兩組資料均符合納入標準，比較差異無統計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組資料比較[n（%），±s]

表1 兩組資料比較[n（%），±s]

對照組（n=55） PDCA組（n=48） x2/t P性別 0.014 0.905男 20（36.36%） 18（37.50%）女 35（63.64%） 30（62.5%）年齡 67.65±6.95 65.88±5.25 1.441 0.153文化程度 0.388 0.824小學及以下 42（76.36%） 36（75%）中學 11（20%） 9（18.75%）大專及以上 2（3.64%） 3（6.25%）疾病類型 0.894 0.640股骨頸骨折 28（50.90%） 20（41.67%）股骨頭壞死 12（21.82%） 12（25%）髖關節炎 15（27.28%） 16（33.33%）

2.2 實施PDCA前后兩組患者術后下床活動情況比較（見表2）

2.3 實施PDCA前后兩組患者術后7天時髖關節功能的比較（見表3）

3 討 論

早期下床活動是預防臥床并發癥的有效措施，更是快速康復理念中的關鍵環節。醫療技術水平的提高，假體材料的完善為術后早期下床活動提供了客觀條件，但調查[4]發現健康教育的缺失、資源配備的不足、心理因素的影響、家庭支持的匱乏等都制約了患者的早期下床活動。PDCA循環管理法通過對存在的問題詳細分析后，制定有效的整改措施并加以落實。本研究將PDCA循環管理手段應用于全髖關節置換術后早期下床活動的管理，結果顯示PDCA循環實施后THA患者術后首次下床時間由原來的7.8 d縮短至3.7 d，差異有統計學意義（P＜0.05），術后3天內下床實現了零突破，下床執行率顯著提高，由此可見，PDCA循環管理有效地提升了患者對早期下床活動的認識，結合多種宣教形式，使其能主動參與和配合，解除心中疑慮，實現早期下床。本研究表明除了下床時間的縮短，還對髖關節功能的提高起作用。從表3可見，PDCA組的Harris總分顯著高于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05），與李英[5]等研究結果相一致。究其原因，早期下床活動促進全身血液循環，充分發揮肌肉泵作用，使得全身肌肉功能得到鍛煉，加強了肌肉力量，穩定了關節，患者也從臥床到下地行走，更早更直接地看到了手術效果，增強了康復信心，為早期恢復日常生活活動打下基礎。但畸形項內容比較無差異，這可能與手術已解決患肢畸形問題有關。在本次PDCA實施過程中，全科人員的專業理論知識、下床活動指導技能水平、早期活動意識、分析解決問題能力、團隊協調合作能力都得到了一定程度提高。

表2 兩組下床活動情況比較（±s）

表2 兩組下床活動情況比較（±s）

n 首次下床時間 ≤3d下床 4-7d下床 ＞7d對照組 55 7.81±1.43 0 30 25 PDCA組 48 3.75±0.89 16 31 1 t/x2 17.000 37.869 P 0.000 0.000

表3 兩組術后髖關節功能評分比較 （±s）

表3 兩組術后髖關節功能評分比較 （±s）

n 疼痛 功能 畸形 活動度 總分對照組 55 36.71±5.70 19.44±4.58 3.89±0.38 3.99±0.33 63.20±9.63 PDCA組 48 42.22±6.10 25.42±2.91 3.99±0.11 4.31±0.96 76.58±6.30 t 4.737 7.777 1.764 2.322 8.212 P 0.000 0.000 0.062 0.022 0.000

總之，通過PDCA循環對全髖關節置換患者術后早期下床活動進行持續質量改進，使下床規范化，流程標準化。提高了患者對早期下床活動的認識，促進了早期康復；提高了護理人員對早期活動的重視程度，提高了護理質量。