邊緣型人格障礙新冠肺患者突發分離轉換癥狀的臨床病例分析

吳世友

【摘要】 本文目的是通過報道病例診療過程，呈現有邊緣型人格障礙的新冠肺患者突發分離轉換癥狀的臨床診療思路及治療方案的制定。確診新冠肺患者為一名 46 歲的男性，因核酸復查陽性，突然出現精神行為異常，表現為不允許醫務人員開門及靠近，不停訴說我是新冠病毒，大口向外呼氣。有毀物意圖。患者拒絕醫務人員靠近等癥狀。既往長期無法與人建立親密關系，常感到空虛、孤獨，遇事容易沖動激惹。經多次會診，被診斷為邊緣型人格障礙突發分離轉換癥狀。建議采用生物-心理-社會綜合干預方法，發放音視頻鼓勵該患者自我進行正念冥想催眠治療，并使用帕羅西汀改善情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾改善轉換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）;社會資源方面，鼓勵患者在負壓隔離病房內先助己后助人，且醫護人員多與患者溝通，但不要過于關注患者癥狀。

【關鍵詞】 確診新型冠狀病毒肺炎;邊緣型人格障礙;分離轉換癥狀;精神科硬核聯絡會診;進艙面對面心理疏導開放科學（資源服務）標識碼（OSID）：

1 臨床資料

患者楊某，男性，46歲，漢族，湖北省鄂州人，已婚，職業高中文化，鄂州鄂鋼公司工人。因“發熱伴胸悶17天。”確診新冠肺后轉入鄂州雷山醫院。患者17天前無明顯誘因開始出現發熱，最高體溫37.6℃，偶有咳嗽、咳痰，為少許白色粘痰，不易咳出，伴胸悶，活動后明顯，無惡心、嘔吐，無腹瀉、腹痛，無咯血、胸痛，2020-02-07就診于蓮花山衛生院，予退燒，止咳藥物治療（具體不詳），效果差。雷山醫院建成后被指揮部轉入雷山醫院。指揮部已確診新型冠狀病毒肺炎。患者不配合提供既往史、個人史、婚育史、家族史。查體： 呼吸困難，急性病面容，體溫 37. 5℃ ，呼吸 34 次 /分，心率 94 次 /分，血壓130 /74mmHg，口唇發紺，端坐呼吸，防護服一體化聽診器聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大量哮鳴音及粗濕啰音。輔助檢查：2020-02-15行胸部CT示：肺部感染性病變，病毒性肺炎待排。新型冠狀病毒核酸檢測陽性。患者入院后復查新型冠狀病毒核酸檢測陽性，患者得知病情后于2020年03月03日11：00突然出現精神行為異常，表現為歇斯底里，不允許醫務人員開門及靠近，不停自言自語，說“我是新冠病毒”并大口向外呼氣。患者拒絕醫務人員靠近等癥狀，有毀物意圖。拒絕溝通，反抗醫生測量血壓、呼吸、脈搏、心率、指脈氧等。接到管床醫生的會診請求后，因情況緊急決定進行精神科硬核聯絡會診進艙面對面心理疏導，爭分奪秒地在做進艙準備過程中給患者打電話干預，患者接電話后大口吹氣，說我是冠狀病毒，然后就掛電話了，再次撥打患者不接。進艙后發現艙內所有醫護全部聚集在患者門口，場面一度失控，患者看人越來越多，于是眼珠亂轉，更加賣力來勁，念叨我是新冠病毒，我要傳染人，欲破壞負壓艙窗戶而出去，情勢緊急，立即疏散醫護及患者，并毫不猶豫立刻上前擁抱患者，患者激動地回以擁抱，慢慢見沒有人關注他，情緒逐漸平穩。

情緒穩固下來后。握著患者手進行硬核心理干預，面對面心理疏導。

2硬核心理干預，面對面心理疏導

W醫生：說說你的困擾吧。

患者咨客：每次看到其他病人核酸陰性出院，我都會感

到心慌、胸悶、呼吸困難。

W 醫生：根據我們的經驗新型冠狀病毒肺炎與精神狀態關系密切，心態好了，只要能吃能喝能蹦能跳，遲早會轉陰會出院。

患者咨客：在里面我怕會好不了，即使好了也會被他們傳染，我們都是互相嫌棄的，（用力握了握我的手）醫生您握緊我的手的時候我感到內心安定，不被歧視，坦誠相待。

患者咨客：我該怎么治療？

W 醫生：治療建議采用生物-心理-社會綜合干預方法。我加了你的微信，我會發放音視頻并鼓勵您自我進行正念冥想催眠治療，早期使用帕羅西汀改善情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾降心率改善轉換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）首先要了解自己的情緒。您的心態決定病情好壞。自己可以想一下，是不是太心急了，欲速則不達。練習 DBT 中的正念減壓，讓自己趨于平和，減少情緒失調和行為異常。社會資源方面，可以嘗試在負壓隔離病房內先助己后助人。

患者咨客：（再次用力握緊我的手）真的是謝謝吳醫生了，我們來合個影吧。

W醫生：沒問題。

合影完畢，患者不像開始那樣緊張，也不像開始那樣警惕。

W醫生：您知道剛才我來的時候您出現什么情況嗎？

患者咨客：（痛苦回憶）我好像不受控制，管不住自己，自己在發抖，也不知道自己在干什么，怎么回事？！是不是有什么不干凈的東西上我的身了？新冠病毒，是新冠病毒，我是新冠病毒... ...呼吸困難，自己掐脖子，胸悶、胸痛，啊～哭笑打滾，捶胸頓足，狂喊亂叫。

再次擁抱安撫，患者逐漸平穩。

W醫生：你知道剛才怎么啦嗎？

患者咨客：怎么啦？我剛才又發病了嗎？

W醫生：考慮您這是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體所導致的以解離和轉換癥狀為主的精神疾病。稱為分離轉換障礙。主要表現為各種各樣的軀體癥狀，意識范圍縮小，暗示性強，選擇性遺忘或情感爆發等精神癥狀，但不能查出相應的器質性損害作為其病理基礎。

患者咨客：趕快給我發藥吧，感覺又好像要出現了。

W醫生：好的，馬上通知拿藥進來。記得按時服藥，這個藥效果非常好，吃了就會馬上好的，也會很快出院的。

患者咨客：（雙手合十）謝謝吳醫生。

打電話視頻連線患者妻子提供：既往血壓高，間斷服用羅布麻降壓，不抽煙，不喝酒。個人史：自幼內向自卑，無法處理好人際關系，不知如何與人相處，遇到外界刺激容易情緒波動。平時在外總覺得別人瞧不起他，感到丟人，平時沉默寡言，嘴巴經常動，不知道念什么，遇到事情容易爆發，情緒異常激動，舉止失常，妻子河南人，因患者性格容易爆發，夫妻分居3年，妻子住姑媽家，患者有個女兒，出生臍帶繞頸，先天智能低下，12歲開始出現癲癇，服藥控制癲癇尚可但經常容易打自己。家族史：其父有失眠史，其母有歇斯底里高情感表達。

囑托醫護人員多與患者溝通，但不要過于關注患者癥狀。

3討論

該確診新冠肺患者心理問題診斷為邊緣型人格障礙突發分離轉換癥狀。邊緣性人格障礙（Borderline personality disorder，BPD），基本特征是一種人際關系、自我形象和情感的不穩定以及顯著沖動的普遍模式，起始不晚于成年早期，存在于各種背景下。根據最新版的《精神疾病診斷與統計手冊》第5版（《DSM-5》）的定義，以下是診斷標準：

一種人際關系、自我形象和情感不穩定以及顯著沖突的普遍心理行為模式：始于成年早期，存在于各種背景下，表現為下列5項（或更多）癥狀：

1. 極力避免真正的或想象出來的被遺棄（注：不包括診斷標準第5項中的自殺或自殘行為）。

2. 一種不穩定的緊張的人際關系模式，以極端理想化和極端貶低之間交替變動為特征。

3. 身份紊亂：顯著的持續而不穩定的自我形象或自我感覺。

4. 至少在2個方面有潛在的自我損傷的沖動性（例如，消費、性行為、物質濫用、魯莽駕駛、暴食）（注：不包括診斷標準第5項中的自殺或自殘行為）。

5. 反復發生自殺行為、自殺姿態或威脅或自殘行為。

6. 由于顯著的心境反應所致的情感不穩定（例如，強烈的發作性的煩躁，易激惹或是焦慮，通常持續幾個小時，很少超過幾天）。

7. 慢性的空虛感。

8. 不恰當的強烈憤怒或難以控制發怒（例如，經常發脾氣，持續發怒，重復性斗毆）。

9. 短暫的與應激有關的偏執觀念或嚴重的分離癥狀。

分離（轉換）性障礙是一類由明顯精神因素如重大生活事件、內心沖突、情緒激動、暗示或自我暗示作用于易病個體所導致的以解離和轉換癥狀為主的精神疾病。解離癥狀又稱為癔癥性精神癥狀，解離癥狀又稱為癔癥性精神癥狀，發病時會部分或完全喪失對自我身份的識別和對過去的記憶，而表現為意識范圍縮小、選擇性遺忘或精神暴發等，轉換癥狀又稱為癔癥性軀體癥狀，發病時會將遭遇無法解決的問題和沖突時所產生的不快，以各種各樣軀體癥狀的方式表現出來，故有人把癔癥喻為“偉大的疾病”或“疾病模仿家”。主要表現為各種各樣的軀體癥狀，意識范圍縮小，暗示性強，選擇性遺忘或情感爆發等精神癥狀，但不能查出相應的器質性損害作為其病理基礎。

分離（轉換）性障礙的病因與精神因素關系密切，各種不愉快的心境，氣憤，委屈，驚恐，羞愧，困窘，悲傷等精神創傷常是初次發病的誘因，特別是精神緊張、恐懼是引發本病的重要因素，這在戰斗中發生的急性癔癥性反應特別明顯;而童年期的創傷性經歷，如遭受精神虐待，軀體或性的摧殘，則是成年后發生轉換性和分離性障礙的重要原因之一，少數患者多次發病后可無明顯誘因，而以后因聯想或重新體驗初次發作的情感可再發病，且多由于暗示或自我暗示而引起，發作有利于患者擺脫困境，發泄情緒，獲得別人的同情或得到支持和補償。軀體化障礙的發病與精神因素關系多不明顯，精神因素是否引起癔癥，或引發何種類型癔癥與患者的生理心理素質有關，有易感素質者遇較輕刺激易發本病，本病患者具癔癥性格特征者約占49.8%。曾有研究發現，該病患者中，約2/3伴有腦部疾病或曾有器質性腦病，32%的患者曾有神經系統疾病，特別是癲癇病史。

患者咨客自幼開始就已經出現邊緣型人格的特質，經常表現為慢性空虛、孤獨、自我形象不穩定、有輕生的想法、與父母關系疏遠等，因既往未經過系統治療，病情慢性化。在有壓力源出現時，軀體出現植物神經功能紊亂，導致了轉換癥狀。其妻子提供自幼內向自卑，無法處理好人際關系，不知如何與人相處，遇到外界刺激容易情緒波動。平時在外總覺得別人瞧不起他，感到丟人，平時沉默寡言，嘴巴經常動，不知道念什么，遇到事情容易爆發，情緒異常激動，舉止失常，妻子河南人，因患者性格容易爆發，夫妻分居3年，妻子住姑媽家，患者有個女兒，出生臍帶繞頸，先天智能低下，12歲開始出現癲癇，服藥控制癲癇尚可但經常容易打自己。家族史：其父有失眠史，其母有歇斯底里高情感表達。既往血壓高，間斷服用羅布麻降壓，不抽煙，不喝酒。綜合以上考慮診斷為邊緣型人格障礙突發分離轉換癥狀。建議采用生物-心理-社會綜合干預方法，發放音視頻鼓勵該患者自我進行正念冥想催眠治療，排除相關軀體疾病特別是心血管系統疾病，血液肝腎疾病，可使用帕羅西汀改善焦慮抑郁情緒，使用 β 受體阻滯劑普萘洛爾改善轉換癥狀;心理治療推薦辯證行為治療（DBT）;社會資源方面，鼓勵患者在負壓隔離病房內先助己后助人，且醫護人員多與患者溝通，但不要過于關注患者癥狀。

參考文獻

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