前置胎盤的孕期處理相關研究

黃雅凌

摘 ?要：本文旨在分析前置胎盤的孕期處理相關研究，了解前置胎盤對不同孕期孕婦的危害。前置胎盤孕婦存在無出血癥狀、正在活躍出血狀態、出血停止后狀態、前置胎盤合并胎盤植入狀態這四種狀態，在不同的狀態中，醫護人員需要對孕婦采取不同的處理方式。對不同孕期前置胎盤孕婦采取相應的處理方法，可最大限度的保證孕婦的生命安全，對母嬰平安具有重要意義。

關鍵詞：前置胎盤;不同孕期;處理方法;研究進展;綜述

正常來說，孕婦的胎盤都附著于子宮體部的前壁、后壁或側壁，前置胎盤是指孕婦的胎盤附著于子宮下段或覆蓋在宮頸內口處，位置低于胎兒的先露部位。前置胎盤會引起孕婦妊娠晚期出血，有相關研究報道：國外發生前置胎盤的幾率比國內低，國內的發生率約為0.24～1.50%，其中合并胎盤植入的發生率約為1～5%;國外的發生率則約為0.40～0.50%，且前置胎盤的發生率會隨著剖宮產次數的增加而上升[1]。引發前置胎盤的高危因素較多，其中包括抽煙、高齡、剖宮產史、多產等，隨著我國二胎政策的開放，前置胎盤的發生率也逐年上升，針對前置胎盤孕婦的處理方法，應該要根據孕婦表現出不同狀態采取針對性的處理方法，本文主要研究前置胎盤的孕期處理綜述。

一、針對無出血癥狀孕婦的處理方法

當孕婦妊娠不低于16周時，經B超檢查顯示孕婦的胎盤邊緣距離宮頸內口小于2厘米，但并不覆蓋宮頸內口，此時就被稱之為胎盤前置狀態;孕28周以后，胎盤位置低于胎先露部，附著在子宮下段、下緣達到或覆蓋宮頸內口稱為前置胎盤。按胎盤下緣與宮頸內口的關系，將前置胎盤分為完全性前置胎盤、部分性前置胎盤、邊緣前置胎盤、低置胎盤四類。完全性前置胎盤或稱中央性前置胎盤，胎盤組織完全覆蓋宮頸內口。部分性前置胎盤即胎盤組織覆蓋部分宮頸內口。邊緣性前置胎盤即胎盤附著于子宮下段，下緣達到宮頸內口，但未超越宮頸內口。 低置胎盤即胎盤附于子宮下段，邊緣距宮頸內口<2cm。在孕婦妊娠36周時再次行B超檢查胎盤位置非常重要，建議以臨床處理前的最后一次檢查來確定其分類，以確定最佳的分娩方式和時機。一般來說，醫院會建議孕婦在孕20周之后盡量避免性行為以及體力勞動，孕晚期則要禁止體力勞動;如果在這一階段孕婦發生引導流血或宮縮情況，則應該及時就醫，醫生要做好緊急剖宮產以及嚴重出血的準備工作。目前針對分娩前住院是否對門診隨訪治療有益處這一問題答案尚不明確，但有相關研究表明[2]：前置胎盤孕婦在孕期沒有出現出血癥狀時需要進行緊急剖宮產的幾率較低，孕婦在沒有出現陰道流血癥狀，或者至剖宮產期之前均可選擇在門診隨訪。

二、正在活躍出血狀態孕婦的處理方法

針對正在活躍出血狀態的前置胎盤孕婦的處理方法，需要結合孕婦的實際情況進行處理，如孕婦的前置胎盤類型、孕周期、胎兒的實際狀況等。對于這一階段下孕婦的期待治療目的是在保證母嬰安全的前提下盡可能的延長孕婦的孕周數，從而提升胎兒的存活率。期待治療一般比較適用于孕34周以內、胎兒體重不超過2kg且存活、陰道流血量不多、情況良好的孕婦，但是如果孕婦出現陰道流血量較多，則應該要根據孕婦的實際情況決定是否采用期待治療[3]。前置胎盤活動性出血屬于產科一個潛在急診，針對這類孕婦，應該要提供母嬰監護，其治療原則為糾正貧血、止血、預防感染等，必要情況下還需終止妊娠。

（一）一般處理

一般處理包括監測母嬰心電、血氧供應、產婦心率、血壓、出血量、尿量以及胎心率;為孕婦進行補液，保證孕婦的血流動力學穩定以及足夠的尿量;監測孕婦的血紅蛋白，根據孕婦的實際情況決定是否給予孕婦補鐵藥物或輸血;監測孕婦的凝血功能;預防血栓，由于前置胎盤孕婦需要盡量避免體力勞動，在出血階段孕婦臥床時間較長，血栓的發生幾率上升，應該要囑孕婦盡量選擇穿彈力襪，適當在床上活動，根據孕婦的實際情況可選擇每日給予孕婦25mg阿司匹林口服，預防血栓[4]。

（二）抑制宮縮

對于有早產風險的產婦可適當給予產婦抑制宮縮劑，盡可能的延長妊娠。抑制宮縮劑的類型主要有以下幾種：

1、硫酸鎂：硫酸鎂的應用范圍較為廣泛，且價格低廉，將硫酸鎂應用于正在活躍出血的前置胎盤孕婦當中，孕婦可能會發生頭暈、嗜睡、潮紅、視物模糊等不良反應。有相關報道指出：給予正在活躍出血期的前置胎盤孕婦低劑量硫酸鎂可保護胎兒的神經系統，降低孕23周～32周早產新生兒腦癱發生率，這一治療方式已經被ACOG（美國婦產科醫師學會）推薦[5]。但是由于在治療過程中使用的治療劑量與中毒劑量比較接近，因此在用藥時應該要嚴格掌握用藥的劑量和時間，同時密切監測孕婦用藥后的情況，避免發生意外威脅到母嬰安全[6]。

2、β腎上腺素能受體激動劑：這一藥物是目前應用范圍最廣的宮縮抑制劑，其作用機制是能夠與子宮肌細胞膜外表面的β腎上腺素能受體相結合，降低細胞內的自由鈣離子濃度，從而達到宮縮的效果[7]。臨床較為常用的β腎上腺素能受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林以及利托君等，雖然這類藥物的應用效果比較明顯，但是由于β腎上腺素能受體在多個器官當中均存在，因此在使用這一藥物時可能會發生不良反應，如低血壓、惡心、心動過速、暈厥等，甚至會發生肺水腫、DVT、心力衰竭等嚴重不良反應。相關研究表明[8]：將β腎上腺素能受體激動劑應用于正在活躍出血狀態的前置胎盤孕婦當中，其不良反應的發生率為4%，美國已經不再將其列為推薦藥物，而我國對于β腎上腺素能受體激動劑這一藥物的使用較為廣泛。

3、鈣離子通道阻滯劑：這一藥物的應用的抑制宮縮效果良好，目前最常見的藥物就是硝苯地平，臨床有大量的研究報告顯示[9]：應用硝苯地平的不良反應發生率明顯低于應用β腎上腺素能受體激動劑的不良反應發生率。硝苯地平在歐美國家屬于早產一線治療藥物，但是在我國的應用并不普遍。

4、阿托西班：是一種縮宮素的類似物，通過競爭子宮平滑肌細胞膜上的縮宮素受體，抑制由縮宮素所誘發的子宮收縮，其抗早產的效果與利托君相似。但其副作用輕微，無明確禁忌證。早產時，使用推薦劑量的阿托西班可抑制子宮收縮，使子宮安靜。給予本品后子宮很快發生松弛，10分鐘內子宮收縮顯著降低，并維持子宮安靜狀態（≤4次收縮/小時，達12小時）。

5、前列腺素合成酶抑制劑：這一藥物的作用通常是通過降低細胞內鈣離子的濃度從而達到子宮收縮的作用，目前較為常見的藥物為吲哚美辛。應用吲哚美辛較為常見的不良反應為直腸炎與胃腸道刺激癥狀，通常為短程應用[10]。

（三）促進胎肺成熟

如果孕婦孕周小于35周，則可以應用糖皮質激素促進胎肺成熟。通常是利用倍他米松或地塞米松行肌內注射。有相關研究認為[11]：地塞米松結構當中存在亞硫酸鹽成分，這一成分具有神經毒性，可能或對早產兒的神經系統發育造成一定的影響，因此相比起來，倍他米松是更加理想的促進胎肺成熟藥物。

（四）終止妊娠

滿足以下指征的正在活躍出血的前置胎盤孕婦，應該給予終止妊娠治療：第一是孕周不低于36周，經胎兒成熟度檢查確定胎兒肺成熟者;第二是孕婦反復大量陰道流血甚至休克者;第三是孕周低于36周，胎兒出現宮內窘迫情況者;第四是胎死宮中者[12]。

三、出血停止后孕婦處理方法

由于前置胎盤孕婦的反復出血頻率和出血嚴重程度無法預測，因此臨床一般建議產婦一旦出現出血癥狀即刻就醫，入院接受治療直到分娩[13]。當孕婦符合以下情況時，孕婦可選擇門診隨診：第一是孕婦有成年人24小時陪伴，且充分了解門診隨診可能出現的各種危險;第二是出血停止超過48小時，且不存在其他妊娠并發癥，能夠在20min返回醫院;第三是孕婦的依從性較高，能夠遵醫囑保證充足的休息時間。在以上條件的基礎上，孕婦還需要做到每日吸氧、預防血栓形成以及左側臥位休息等措施[14]。

四、前置胎盤合并胎盤植入孕婦的處理方法

（一）保守治療

保守治療包括期待治療、藥物治療以及雙側子宮動脈栓塞。期待治療是指針對無法完全剝離胎盤的情況，可將胎盤留在宮腔內[15];當胎兒娩出之后子宮收縮，胎盤將會失去血液供應，從而逐漸分解、吸收、脫落;經超聲檢查提示殘存胎盤與子宮肌壁間出現間隙時，可以對孕婦應用鉗夾術清除殘存胎盤。在期待治療期間，需要給予孕婦對應的抗感染治療[16]。藥物治療通常是應用甲氨蝶呤促進胎盤組織的吸收，同時也有相關學者選擇應用米非司酮，但是其劑量與療程并無規范。雙側子宮動脈栓塞會造成胎盤組織逐漸與子宮壁分離，可以在栓塞之前通過關注甲氨蝶呤提升局部組織的藥物濃度;栓塞之后則要密切觀察孕婦胎盤吸收情況，并做好抗感染的對癥治療，如果栓塞后12周胎盤還未排出或被吸收，可以行手術治療[17]。

（二）手術治療

手術治療包括清宮術、宮腔鏡手術以及子宮切除術[18]。在清宮術之前需要做好充足的手術準備，做好腹腔鏡或開腹手術的準備，備好相應的血液;如果在孕婦手術過程中發生子宮穿孔情況，但胎盤已經清除干凈且出血量不大時，可以行腹腔鏡下子宮縫合修補術;如果孕婦的出血量較大時，則需要行開腹子宮縫合修補術[19]。針對胎盤植入處肌層較厚，應用清宮術無法完全清除胎盤組織的情況下，可以選擇宮腔鏡電切術，術中需要密切觀察孕婦是否存在子宮損傷;如果清宮術與宮腔鏡下電切術均無法將胎盤殘留組織清除干凈，則可以切開胎盤附著處子宮漿膜層，將胎盤組織清除之后再縫合子宮。如果胎盤植入面積大、子宮收縮能力差、短時間內出血量大、胎盤穿透等情況時可行子宮切除術，或者在孕婦經剖宮產娩出胎兒后不剝離胎盤，直接行子宮切除術[20]。

結束語：

綜上所述，前置胎盤是妊娠期較為常見的胎盤異常之一，可出現陰道大量流血或不規則出血癥狀。針對不同孕期的前置胎盤孕婦應當要選擇不同的處理方法，在選擇處理方法時，需要結合孕婦與胎兒的實際情況，在保證母嬰安全的前提下盡量延長妊娠時間，通過醫療干預保障妊娠能夠順利進行。

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