1例結腸癌術后肝轉移射頻消融術并發(fā)手足綜合征護理的報道

于英楠 何傳榮

[摘要]文章總結1例結腸癌術后肝轉移患者超聲引導下行射頻消融術并發(fā)手足綜合征的個案護理要點，用于指導臨床護理工作。通過全面評估患者情況，如疾病進展、心理狀態(tài)、病情變化、家庭社會關系等各個方面，做好心理護理、造瘺口護理、手足綜合征觀察與護理、疼痛護理、休息與飲食指導、健康教育等。經過護理干預后有效達到了預期治療效果，患者順利出院。提示做好結腸癌肝轉移超聲引導射頻消融術并發(fā)手足綜合征的護理，能有效提高患者生活質量，預防嚴重并發(fā)癥及不良反應。

[關鍵詞]結腸癌;肝轉移;射頻消融術;手足綜合征;個案護理

[中圖分類號] R473.73? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0197-04

A case report of nursing of radiofrequency ablation of liver metastases after colon cancer surgery complicated with hand-foot syndrome

YU Ying-nan? ?HE Chuan-rong

Department of Gastroenterology， the First Affiliated Hospital of Dalian Medical University， Liaoning Province， Dalian? ?116011， China

[Abstract] This article summarized the nursing points of a case of hand-foot syndrome complicated by ultrasound-guided radiofrequency ablation in patients with liver metastasis after colon cancer surgery， so as to guide clinical nursing work. Through comprehensive assessment of the patient′s condition， such as disease progression， mental state， condition change， family social relations， etc.， psychological nursing， fistula nursing， hand-foot syndrome observation and nursing， pain nursing， rest and diet guidance， health education should be done well. After nursing intervention， the expected therapeutic effect was effectively achieved， and the patient was discharged smoothly. It is suggested that good nursing of ultrasound-guided radiofrequency ablation of colon cancer liver metastases complicated with hand-foot syndrome can effectively improve the quality of life of patients and prevent serious complications and adverse reactions.

[Key words] Colon cancer; Liver metastases; Radiofrequency ablation; Hand-foot syndrome; Case of nursing

結腸癌是常見的消化道惡性腫瘤，好發(fā)于直腸與乙狀結腸交界處，發(fā)病率占胃腸道腫瘤的第3位。可通過血行轉移、腹腔種植等途徑轉移至肝臟，造成肝內多發(fā)轉移癌[1]。在發(fā)現結直腸癌肝轉移（colorectal cancer liver metastases，CRLM）時，超過80%的患者肝臟轉移瘤無法行根治性手術治療，患者5年生存率接近于零[2]。目前針對肝轉移瘤除了手術、放化療之外，射頻消融術被越來越多地應用于CRLM患者的治療[3]，射頻消融術能夠將腫瘤（尤其是位于深部且無法手術切除的腫瘤）原位進行局部滅活、消融治療，在控制腫瘤局部病灶的同時緩解患者的疼痛，具有創(chuàng)傷小、操作視野清晰、并發(fā)癥少、術后恢復快等優(yōu)點，可明顯改善患者預后，延長患者生存時間，縮短住院時間，減少并發(fā)癥[4]。這種技術的應用能夠降低患者的治療負擔，節(jié)約住院成本，減少并發(fā)癥，提高治療效率，從而改善醫(yī)患關系。由于結腸癌伴肝轉移惡性程度高且易復發(fā)，患者易出現絕望心理，在治療過程中，一旦患者出現放棄治療或者對治療效果絕望的情況，患者的服藥依從性和就醫(yī)依從性相應降低，從而直接影響到患者的康復進程，因此需重點關注。射頻消融術后患者易出現不同程度腹痛、局部穿刺點疼痛、惡心、出血，術后體溫升高、感染等并發(fā)癥，因此需做好射頻消融術的心理護理、病情觀察，并進行全面規(guī)范護理，確保患者早日康復。本文總結1例結腸癌術后肝轉移超聲引導下射頻消融術并發(fā)手足綜合征的護理措施，現報道如下。

1病例資料

患者，男，77歲，以“肛門停止排氣、排便3 d伴腹痛”為主訴，2018年11月2日收入我院，患者1年前無明顯誘因出現腹部疼痛，呈陣發(fā)性，伴惡心，未嘔吐，急診以“腸梗阻”收入外院，行左半結腸切除術、橫結腸造瘺術，術后病理回報：左半結腸中分化腺癌。出院后行規(guī)律服用卡培他濱片，醫(yī)囑予卡培他濱片2000 mg，2次/d，連續(xù)口服14 d，休息7 d為1療程，共已治療8療程。半月前于外院行CT回報：肝右葉略低密度結節(jié);MR回報：右肝Ⅷ段轉移癌。診斷：結腸癌術后、腹壁造瘺術后、肝轉移瘤。查體：無貧血貌、皮膚黏膜無黃染，腹部平坦，對稱;腹部正中可見一長約15 cm縱行手術瘢痕，右中腹見造瘺口連接肛袋，腹部柔軟無壓痛，反跳痛及肌緊張，腹部無包塊。雙手掌紅斑、干燥無疼痛，雙足略水腫。入院后常規(guī)護理，完善各項術前檢查及術前準備，無手術禁忌，于超聲下行射頻消融術，術中介入性超聲治療報告單回報：手術順利，患者無不良反應。術后給予抗炎、止血、保肝藥物治療，恢復順利，于術后第5天康復出院。

2討論

2.1術前護理

2.1.1心理護理? 患者為退休工程師，個人成就較高，目前對自己病情知曉，但處于疾病否定期，患者家庭地位較高，疾病給患者本人及家庭造成沉重的心理負擔。根據患者的家庭背景、文化程度、工作環(huán)境做好該患者的心理護理。因病情特殊，造瘺口原因等也給患者精神上造成很大壓力，以及需要如何適應術后生活也是需要面對的問題。該患者射頻消融為二次手術，患者經測試為中度焦慮。同時也要關注患者家屬心理反應，因患者家屬情緒及反應可以直接影響患者的情緒，影響治療。通過與患者家屬交談及時進行心理疏導，了解家屬目前心理狀態(tài)及最需要克服的困難，給予針對性指導和幫助，使家屬情緒穩(wěn)定樂觀，能夠積極、正向陪伴患者，使患者保持最佳的心理狀態(tài)，盡量滿足患者的心理需求，耐心解答患者的疑問，確保患者有較好的心理狀態(tài)，建立積極社會支持系統，配合治療，增加對手術的信心，建立良好的護患關系。積極的護患溝通能夠及時改善患者的心理狀態(tài)以及克服治療過程中的心理波動，并且能夠增強患者對治療的信心。雖然射頻消融術中器械費用高，但為微創(chuàng)手術，術中失血量較少，手術時間較短，減少去ICU可能，減輕麻醉打擊，且患者痛苦輕，減少并發(fā)癥的發(fā)生，這些均支持射頻技術的普及[5]。且多項優(yōu)勢能夠在一定程度上提高治愈率，并且減輕患者痛楚，為患者帶來快速康復的希望，同時也能夠節(jié)約成本，避免常規(guī)手術帶來的大面積損傷。通過向患者及家屬介紹射頻消融術的相關知識，講解治療過程、手術優(yōu)點、術中配合等，做好術前相關檢查、準備等工作。減輕患者對手術的恐懼感和術前、術后的焦慮。患者及其家屬了解該治療技術的基礎知識以及注意事項等，可以提高患者對治療的信心以及治療依從性，并且使醫(yī)患之間的配合度進一步提升，提高治療效率。

2.1.2術前準備? 向患者詳細講解和告知各項輔助檢查的意義及注意事項，認真完善各項術前常規(guī)檢查（血常規(guī)、肝腎功能和電解質、心電圖、凝血功能檢查、腫瘤標志物測定等）和影像學檢查（B超、CT、MRI），評估患者術前各器官功能，明確腫瘤位置、大小、數量以及轉移病灶與周圍組織的粘連情況[6]。術前腸道準備是手術治療的重要環(huán)節(jié)[7]，告知并督促患者完善術前準備，術前宜清淡飲食、術前12 h禁食、術前6 h禁水，取得患者配合。術前排空大小便，遵醫(yī)囑半小時前肌注鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜藥。

2.2術后觀察及護理

2.2.1術后一般護理? 絕對臥床休息，保持呼吸道通暢，吸氧，監(jiān)測心電、血壓、血氧，嚴密觀察病情變化。

2.2.2術后穿刺部位及造瘺口的護理? 射頻消融術均在超聲手術間進行，嚴格執(zhí)行無菌操作技術。術后穿刺處予無菌紗布覆蓋，松緊適宜，過緊致局部血液循環(huán)不通暢，過松致紗布脫落污染創(chuàng)面，每班交接患者除注意觀察患者面色神智的變化，還要密切觀察紗布情況，局部有無外滲，周圍皮膚有無紅腫。出血是術后最嚴重的并發(fā)癥，夜間觀察同樣非常重要，加強巡視，認真傾聽患者主訴，如有異常，及時匯報醫(yī)生，配合醫(yī)生處理。如有造瘺口內容物外溢，由于穿刺點與造瘺口位置接近，會增加感染機會，因此觀察造瘺口內有無內容物外溢尤為重要，發(fā)現造瘺口內容物外溢后及時通知醫(yī)師，密切監(jiān)測患者體溫、造瘺口周圍皮膚情況，每次更換時，用溫水毛巾將造瘺口周圍皮膚進行擦拭，同時用生理鹽水對瘺口進行沖洗，待干后，在瘺口周圍涂鋅氧油膏[8]，以保護瘺口周圍皮膚，根據患者病情，在做好造瘺口護理的同時還需保護切口，避免切口二次污染。指導患者及家屬掌握造口護理的方法。

2.2.3手足綜合征的觀察與護理? 手足綜合征是一種以手掌、足底感覺遲鈍或化療引起的肢端紅斑，是一種皮膚毒性，主要發(fā)生在受壓區(qū)域，一般出現的時間為79 d（范圍為11～360 d）。卡培他濱片最常見的不良反應包括惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉、口腔炎等，手足綜合征在臨床中也較常見[9]。手足綜合征的毒性分級根據加拿大國立癌癥研究所CTG標準[10]如下。1級：手足輕度紅斑、水腫或脫皮、感覺遲鈍或感覺異常，無痛性，不影響日常生活;2級：手足疼痛性腫脹和/或紅斑，影響日常生活;3級：濕性皮膚脫屑、水泡、潰瘍伴疼痛，無法進行日常生活。患者規(guī)律口服卡培他濱片第4療程時，出現上訴表現可以確診該患者為手足綜合征1級，有針對性的，為患者制訂護理方案，做好患者心理護理，主動關懷患者，告知患者這是一種常見并發(fā)癥，安撫患者情緒，樹立患者對治療的信心，積極配合完成治療，積極與家屬溝通，確保患者有良好的家屬陪伴，積極輸導患者負面情緒。做好局部護理，以溫水浸泡手足部及雙下肢15～20 min，每日2次，浸泡后予生理鹽水每日2次擦洗，再用棉質毛巾擦干，局部涂抹凡士林潤膚露，可潤澤及保護皮膚。減少行走，雙下肢抬高，保持個人衛(wèi)生;注意防寒防凍，避免接觸冷水;穿寬松棉質衣物合適的鞋襪、手套，松緊適宜，以防引起摩擦傷，定期更換被服，保持床鋪清潔、干燥，減少外界刺激對皮膚的損傷;避免劇烈運動及使用刺激性強的洗浴用品、洗衣粉、肥皂等化學洗滌劑。盡量減少手足部位皮膚損傷的概率，外出時穿著長衣長褲。避免陽光直接照射，室內宜安靜、整潔、舒適、溫度及濕度適宜，溫度控制在20～30℃，濕度控制在60%～70%，有獨立衛(wèi)生間、通風良好、安全的休養(yǎng)環(huán)境。3 d后患者手部紅斑較前減退，雙足略水腫已好轉。

2.2.4疼痛護理? 術后疼痛會給患者精神及身體上都帶來不同程度影響，由于疼痛感覺和反應因人而異，也因時而異[11]。護士作為疼痛的主要評估者，對疼痛管理起著主導作用[12]。術后疼痛的徹底解決有賴于藥物治療，但積極有效的心理干預能激發(fā)機體產生并釋放內源性嗎啡類物質，即情緒、心理等因素可影響嗎啡類物質的產生，它與外源性嗎啡一樣，能夠控制疼痛的傳導，抑制疼痛[13]。因此術后需嚴密觀察患者的疼痛情況，耐心傾聽并表示理解，采用鼓勵性語言給予患者精神支持;盡可能滿足其生活需求，講解術后疼痛是正常的生理過程及疼痛規(guī)律，以緩解其焦慮恐懼心理。對輕度疼痛患者，可采用分散或轉移其注意力的方法，如閱讀、聽音樂、觸摸等，遵醫(yī)囑給予第一階梯鎮(zhèn)痛藥物治療;對中重度疼痛患者，根據疼痛程度評級按需按階梯個體化應用鎮(zhèn)痛劑，及時評估鎮(zhèn)痛效果，觀察藥物的療效與不良反應[14]。定時協助患者更換舒適體位，減少局部受壓過久，注意傾聽或者主訴。

2.2.5休息與飲食指導? 患者術后送回病房后，協助取平臥位，給予心電血氧監(jiān)護，嚴密觀察病情。確保室溫在22～25℃，相對濕度為50%～60%[15]。絕對臥床休息12 h，每2小時協助患者翻身，予軟墊保護受壓部位皮膚，避免壓瘡發(fā)生，12 h后逐漸離床活動，術后3 d內不要劇烈活動。在飲食方面，第1天飲食以清淡流質食物為主，之后如果無不適，恢復正常飲食。護士與患者交談得知，患者心理負擔較重，擔心術中排便，影響醫(yī)護人員操作，患者自行決定通過減少飲食量從而減少排便次數，避免給醫(yī)護人員造成影響，發(fā)現問題后，針對此情況，耐心勸導患者，加強營養(yǎng)，根據患者飲食習慣，在不影響治療情況下，給予患者優(yōu)質蛋白質、高維生素及低脂肪飲食，少食多餐，避免生、冷、硬及辛辣刺激性食物的攝入，減少對腸道刺激，保護消化系統，利于營養(yǎng)物質吸收。

2.2.6健康教育? ①心理護理：有研究指出，癥狀是由治療或疾病因素引起的機體不適感，這些癥狀的出現嚴重影響生活質量，癥狀包括身體癥狀和心理癥狀[16]。在針對該患者的護理中，指導家屬應多陪伴關心患者，了解患者心理狀態(tài)，耐心聆聽患者訴說，通過微笑安慰、談論未退休工作時工作上的業(yè)績，鼓勵患者通過看電視、聽音樂等轉移注意力，減輕疾病所帶來的各種不適。經過有效的溝通交流，提供心理支持，患者的負面情緒有所減輕，愿意積極面對疾病[17]。②藥物指導：患者長期服用卡培他濱片，服藥期間按時、按量服藥，不可擅自改量及停藥，嚴密觀察不良反應，根據病情在醫(yī)生指導下調整用藥劑量，術后遵醫(yī)囑予頭孢克洛緩釋片口服預防感染，予氨甲環(huán)酸止血，異甘草酸鎂保肝治療，做好藥物宣教。

2.2.7出院指導? 患者長期留置造瘺口，日常生活中顧慮較多，護士應主動為患者及家屬進行疾病相關知識及注意事項宣教，指導護理造瘺口的方法，除此之外，成功病例的鼓勵更能增加患者的信心，因此在科室建立的“玫瑰之約”造口患者之家活動中，鼓勵大家交流經驗，從而建立戰(zhàn)勝疾病的信心。保持患者情緒穩(wěn)定，心情舒暢，做好手足綜合征的預防。嚴格遵醫(yī)囑用藥，注意休息，適當活動，勞逸結合，多進行有氧運動，如散步、打太極拳等，并鼓勵做些輕便的家務，以提高家庭角色的勝任力。規(guī)律清淡飲食，少食多餐，避免進食刺激性食物，生活規(guī)律，定期復查[18-19]。

3小結

通過以上各項護理措施，在患者和家屬的積極配合下，取得了良好的效果。在出現2或3級手足綜合征時，目前的主要治療手段是停藥或減量，直至恢復正常或嚴重程度降到1級。因此，預防和減少手足綜合征的發(fā)生及降低其程度是保證卡培他濱能夠長期用藥的關鍵，與此同時，針對該疾病，做好心理護理，提供良好的治療環(huán)境和相關飲食指導、藥物、穿刺點和造瘺口、手足綜合征的觀察等護理;注意觀察有無感染、出血等并發(fā)癥，并進行相應的護理，根據患者的具體病情提供個體化、優(yōu)質的護理措施，保障患者機體營養(yǎng)物質的及時供給，適當的活動確保機體抵抗力的有效恢復，并且良好的心理狀態(tài)及完善的社會支持系統保證患者的治療及用藥依從性，針對疾病相關的穿刺點及造瘺口的皮膚管理，手足綜合征的綜合護理保障患者病情的及時恢復，順利出院，并且住院期間未出現其他并發(fā)癥。提示根據患者的疾病特點進行全方位的護理是確保患者快速康復的必要條件，對惡性腫瘤轉移微創(chuàng)術后的護理更為關鍵，此病例的護理經驗可供護理同仁參考。

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（收稿日期：2019-12-31）