腸系膜下動脈低位結扎在腹腔鏡直腸癌根治術患者中的應用

[摘要]目的 探討腸系膜下動脈低位結扎在腹腔鏡直腸癌根治術患者中的應用效果。方法 回顧性分析2015年1月～2016年12月我院收治的85例腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料。按術中腸系膜結扎部位的不同分為兩組，術中行腸系膜下動脈低位結扎患者45例作為低位組，術中行腸系膜下動脈高位結扎患者40例作為高位組，比較兩組患者術中淋巴結清掃數目、手術操作指標與恢復指標、術后并發癥;并隨訪至2019年12月31日，比較兩組患者術后3年的累積生存率。結果 兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間、淋巴結清掃總數目、第三站淋巴結清掃數目、第三站淋巴結轉移率及3年累積生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05），低位組患者的排氣時間短于高位組，術后并發癥總發生率為4.44%，低于高位組的25.00%，差異有統計學意義（P<0.05）。結論 腹腔鏡直腸癌根治術中腸系膜下動脈低位結扎的應用，其生存率、淋巴結清掃與高位結扎相一致，但腸系膜下動脈低位結扎可相應減少術后吻合口漏的發生，安全性高，值得應用。

[關鍵詞]腹腔鏡直腸癌根治術;腸系膜下動脈低位結扎;腸系膜下動脈高位結扎

[中圖分類號] R735.37? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1674-4721（2020）7（b）-0109-04

Application of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer

CAI Wei-Min

The First Department of General Surgery， Fengcheng People′s Hospital， Jiangxi Province， Fengchang? ?331100， China

[Abstract] Objective To investigate the effect of lower ligation of inferior mesenteric artery in patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer. Methods The clinical data of 85 patients undergoing laparoscopic radical resection of rectal cancer treated in our hospital from January 2015 to December 2016 were retrospectively analyzed. Divided into two groups according to the different mesenteric ligation sites during operation， 45 patients with low ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as low group， and 40 patients with high ligation of inferior mesenteric artery during operation were regarded as high group. The number of intraoperative lymph node dissection， surgical operation index and recovery index， and postoperative complications were compared between the two groups of patients; follow-up to December 31， 2019 and the 3-year cumulative survival rate of the two groups of patients were compared. Results There were no significant differences in surgical time， intraoperative blood loss， length of hospital stay， total number of lymph node dissections， number of lymph node dissections at the third station， lymph node metastasis rate at the third station and 3-year cumulative survival rate between the two groups of patients （P>0.05）. The exhaust time of the lower group was shorter than that of the high group， and the total incidence of postoperative complications was 4.44%， lower than that of the high group， accounting for 25.00%， and the differences were statistically significant （P<0.05）. Conclusion The application of lower ligation of inferior mesenteric artery in laparoscopic radical resection of rectal cancer has the same survival rate and lymph node dissection as the high ligation of inferior mesenteric artery. However， lower ligation of inferior mesenteric artery can reduce the incidence of postoperative anastomotic leakage， which is highly safe and worthwhile application.

[Key words] Laparoscopic radical resection of rectal cancer; Lower ligation of inferior mesenteric artery; High ligation of inferior mesenteric artery

[基金項目]江西省宜春市科技計劃項目（JXYC2017KSD008）

[作者簡介]蔡偉敏（1983-），男，主治醫師，研究方向：胃腸疾病

腹腔鏡根治術是當前治療直腸癌的主要術式，其治療優勢有大量資料肯定，并受到廣大臨床醫師及患者的青睞[1-2]。隨著醫療技術的發展，使腹腔鏡直腸癌根治術得到了極大的進展，尤其是全直腸系膜切除術的問世及應用，使患者術后生活質量明顯改善[3]。但術中是否能徹底清掃淋巴結、減少術后吻合口漏的發生，依然是手術操作的重點及難點[4]。腸系膜下動脈結扎處理一直在臨床應用中存在爭議，既往研究[5]認為腸系膜下動脈高位結扎可清掃包括第三站區域的淋巴結，減少盆腔神經叢的損傷，但術后易發生吻合口漏，影響術后生活質量，因此低位結扎成為研究重點。本研究對腹腔鏡直腸癌根治術患者采用腸系膜下動脈低位結扎，旨為臨床干預提供依據，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

回顧性分析我院2015年1月～2016年12月收治的85例腹腔鏡直腸癌根治術患者的臨床資料，按術中腸系膜結扎部位的不同分為兩組，高位組40例患者中，男24例，女16例;年齡35～68歲，平均（52.95±5.63）歲;病理分期：Ⅰ期21例，Ⅱ期12例，Ⅲ期7例;分化程度：高分化12例，中分化21例，低分化7例。低位組45例患者中，男25例，女20例;年齡35～68歲，平均（53.15±5.65）歲;病理分期：Ⅰ期25例，Ⅱ期10例，Ⅲ期10例;分化程度：高分化15例，中分化20例，低分化10例。兩組患者的性別、年齡、病理分期和分化程度等一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。該研究經我院醫學倫理委員會審批通過。

1.2納入及排除標準

納入標準：①患者經體格檢查、實驗室指標及活檢病理檢查，均被確診為直腸癌，符合腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）[6]中腹腔鏡指征;②患者病理資料完整;③術前未接受放化療。

排除標準：①有重度心、肝、腎等臟器障礙者;②伴遠處轉移、復雜性腫瘤以及其他惡性腫瘤者;③術前接受放化療者;④術中發現遠處轉移者。

1.3方法

兩組患者手術均由同一組醫師操作，均采取腹腔鏡直腸癌根治術，氣管插管全身麻醉，改良截石位，于臍上1 cm做切口，建立12～14 mmHg氣腹，置入腹腔鏡、戳孔，下腹部兩側置入操作孔1個，臍旁做5 mm操作孔1個。于降結腸乙狀結腸旁溝剪開側腹膜，游離乙狀結腸，暴露左側輸尿管。提起乙狀結腸，于右側切開乙狀結腸系膜根部，向上提起腸系膜下動脈。高位組患者采用腸系膜下動脈高位結扎，于腸系膜下動脈根部結扎并切斷，無需保留左結腸動脈。低位組患者采用腸系膜下動脈低位結扎，腸系膜下動脈脈絡化，對腸系膜下血管根部進行淋巴結清掃后，逐漸清掃至左結腸動脈，術中無需切斷左結腸動脈，將腸系膜下動脈行低位結扎處理。術后觀察腸管顏色、結腸離斷后動脈性出血量以及創面顏色，若5～10 min后結腸殘端有缺血性改變，需采用結腸切除術。兩組患者腫瘤切除后，取吻合器置于肛門，行端端吻合術，置入1根引流管于骶前，從腹壁Trocar孔引出，術后常規預防感染、監測引流量。

1.4觀察指標

①比較兩組患者的手術時間、術中出血量、排氣時間及住院時間。②比較兩組患者的淋巴結清掃總數目、第三站淋巴結清掃數目以及第三站淋巴結轉移率。③比較兩組患者的術后并發癥發生情況，包括切口感染、肺部感染、吻合口漏、尿潴留等。④比較兩組患者術后3年累積生存率。患者術后均順利出院，定期到院隨訪，無失訪病例，隨訪至2019年12月31日，統計術后3年累積生存率。

1.5統計學方法

采用SPSS 21.0統計學軟件處理數據，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;計數資料采用率表示，組間比較采用χ2檢驗，以P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組手術操作指標與恢復指標比較

兩組患者的手術時間、術中出血量、住院時間比較，差異無統計學意義（P>0.05）;低位組患者術后的排氣時間短于高位組，差異有統計學意義（P<0.05）（表1）。

2.2兩組淋巴結清掃數目及第三站淋巴結轉移率的比較

兩組患者的淋巴結清掃總數目、第三站淋巴結清掃數目及第三站淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）（表2）。

2.3兩組術后并發癥總發生率比較

低位組患者術后出現1例吻合口漏，1例尿潴留，并發癥總發生率為4.44%（2/45）;高位組患者術后出現1例切口感染，1例肺部感染，7例吻合口漏，1例尿潴留，并發癥總發生率為25.00%（10/40）。低位組患者術后并發癥總發生率低于高位組，差異有統計學意義（χ2=5.782，P=0.016）。

2.4兩組術后3年累積生存率比較

兩組患者隨訪至2019年12月31日，低位組患者的3年累積生存率為86.67%（39/45），高位組患者3年累積生存率為82.50%（33/40）。兩組患者的3年累積生存率比較，差異無統計學意義（χ2=0.284，P=0.594）。

3 討論

手術是治療直腸癌的主要手段，尤其是腹腔鏡直腸癌全系膜切除術及吻合器在臨床得到應用后，使直腸癌患者保肛率明顯提高，生存質量也得到改善。術中為了徹底清掃淋巴結，多采用腸系膜下動脈高位結扎，即術中不保留左結腸動脈[7-8]，但術后吻合口漏的發生嚴重影響了患者的術后預后及生存質量，因此腸系膜下動脈低位結扎的應用，受到臨床廣泛關注[9]。腸系膜下動脈低位結扎是在左結腸動脈下緣分支將血管進行結扎處理，單獨清掃腸系膜下動脈下淋巴結，使血管骨骼化，于左結腸動脈后遠端進行切斷、結扎[10-11]。

淋巴結轉移是直腸癌的主要轉移途徑，第三站淋巴結是從腸系膜下動脈開始至左結腸動脈區域分布的淋巴結，術中徹底清除第三站淋巴結，是提高直腸癌根治效果的重要環節，也是改善直腸癌患者預后質量的重要環節[12-13]。本研究中，兩組患者的淋巴結清掃總數目、第三站淋巴結清掃數目及第三站淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示腸系膜下動脈高位結扎能夠增加淋巴結清掃數目及清掃區域，而采用腸系膜下動脈低位結扎，亦能起到與高位結扎相同的淋巴結清掃效果。吻合口漏是腹腔鏡直腸癌根治術后重要的并發癥，也是延遲患者術后康復效果的主要原因[14]。本研究結果顯示，兩組患者的術后3年累積生存率比較，差異無統計學意義（P>0.05）;但低位組患者的排氣時間短于高位組，術后并發癥總發生率低于高位組，差異有統計學意義（P<0.05）。其研究結果與何俊峰等[15]研究相一致，其研究數據顯示，低位組術后吻合口漏發生率為2.00%，低于高位組的13.64%，差異有統計學意義（P<0.05）。提示腸系膜下動脈低位結扎能夠相應降低術后并發癥發生率，促使患者術后盡快恢復。究其原因，可能是腸系膜下動脈高位結扎術中離斷腸系膜動脈、直腸上動脈，造成吻合口近端腸管缺血，進而導致吻合口漏[16];而采用腸系膜下動脈低位結扎，術中無需切斷左結腸動脈升支，保留術中直腸上動脈，以此維持吻合口處正常血供，并能獲得足夠的結腸長度，進而減少吻合口漏的發生[17-18]。

第三站淋巴結轉移是腸系膜動脈根部淋巴結，也是進展期直腸癌轉移的主要途徑。第三站淋巴結轉移的清掃需從腸系膜動脈的頭側緣及下靜脈的外側緣。腫瘤部位、直徑、侵犯腸壁深度及組織病理學類型是致第三站淋巴結轉移的危險因素。本研究結果顯示，兩組患者的淋巴結清掃總數目、第三站淋巴結清掃數目及第三站淋巴結轉移率比較，差異無統計學意義（P>0.05）。提示腸系膜下動脈低位結扎并不會影響淋巴結的清掃。而為了提高淋巴結清掃數目，不影響第三站淋巴結清掃，且為了保留左結腸動脈，又能徹底清掃淋巴結，手術醫師需熟知解剖結構及腸系膜下動脈的根部，從內向外、從上向下進行裸化，熟知血管解剖結構、走形及變異，并注意保護腸系膜下靜脈，以徹底清除淋巴結，并注意避免損壞神經叢及血管[19-20];另外腸系膜下動脈低位結扎會減少腸管血流循環的影響，促使術后腸功能盡快恢復。但術中容易損傷腹盆腔的自主神經叢，對手術操作要求及術者操作技巧要求高，故術中注意保護靜脈叢，并要確保操作的準確性[21]。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術中腸系膜下動脈低位結扎可相應減少術后吻合口漏的發生，術后能徹底清掃淋巴結，但術中則損傷腹盆腔的自主神經叢，仍需要臨床進一步研究，并選用一種安全有效的術式。

[參考文獻]

[1]陳波，黎信金，伍斯賢，等.全腹腔鏡下直腸癌根治術和開放手術治療直腸癌的效果及安全性[J].中國醫學創新，2017， 14（20）：47-50.

[2]馮雯卿，陸愛國.腸系膜下動脈低位結扎與高位結扎并根部淋巴結清掃在直腸癌手術中的意義[J].外科理論與實踐，2018，23（1）：81-83.

[3]周家銘，譚淑云，黃俊，等.根據腸系膜下動脈各分支分型行精準低位結扎并根部淋巴結清掃的腹腔鏡直腸癌根治術[J].中華胃腸外科雜志，2018，21（1）：46-52.

[4]劉作良，謝雪虹，田洪鵬，等.高位結扎腸系膜下動脈對直腸癌根治術后并發癥的影響[J].腫瘤研究與臨床，2018， 30（5）：303-307，311.

[5]許濤，胡江濤.腸系膜下動脈低位結扎和高位結扎對腹腔鏡直腸癌根治術的療效影響[J].中華普外科手術學雜志（電子版），2018，12（2）：63-66.

[6]中華醫學會外科學分會腹腔鏡與內鏡外科學組，中華醫學會外科學分會結直腸外科學組，中國醫師協會外科醫師分會結直腸外科醫師委員會，等.腹腔鏡結直腸癌根治術操作指南（2018版）[J].中華消化外科雜志，2018，17（9）：877-885.

[7]駱洋，陳建軍，秦駿，等.腹腔鏡直腸癌根治術中腸系膜下動脈低位結扎對第3站淋巴結清掃的影響及第3站淋巴結轉移危險因素分析[J].中華消化外科雜志，2018，17（2）：154-160.

[8]孔連廣，呂祥，張洪濤，等.腹腔鏡治療直腸癌效果及對患者應激反應、免疫功能、惡性生物學行為和生活質量的影響[J].中國醫學創新，2016，13（27）：36-41.

[9]張峪東，渠浩，杜燕夫，等.腹腔鏡低位前切除手術中行腸系膜下動脈低位結扎及根部淋巴結廓清的可行性探討[J].中華醫學雜志，2016，96（24）：1916-1918.

[10]張翼.腸系膜下動脈低位結扎聯合LND與高位結扎對直乙狀結腸癌療效影響的Meta分析[D].南昌：南昌大學，2017.

[11]方軍，余陽，許濤，等.腸系膜下動脈高位結扎后頑固性便秘21例臨床分析[J].腹部外科，2017，30（2）：131-134.

[12]郭仁江，李文娟，袁文煥.腸系膜下動脈低、高位結扎聯合淋巴結廓清治療直腸癌的療效觀察[J].結直腸肛門外科，2017，23（3）：273-276.

[13]朱健偉.腸系膜下動脈結扎方式對乙狀結腸癌及直腸癌生存預后的Meta分析[J].中國現代普通外科進展，2017， 20（12）：940-943.

[14]沈建凱，姜戰武，安杰，等.腸系膜下動位的高位結扎與低位結扎對腹腔鏡直腸癌前切除術手術效果影響的Meta分析[J].國際外科學雜志，2017，44（12）：841-847.

[15]何俊峰，張明金，趙成功，等.低、高位腸系膜下動脈結扎治療直腸癌的手術療效及術后生命質量比較[J].天津醫藥，2018，46（4）：81-85.

[16]龔義偉，彭承東，胡海，等.腹腔鏡腸系膜下動脈低位結扎對直腸癌術后吻合口漏和預后的影響研究[J].結直腸肛門外科，2018，24（5）：34-39.

[17]黃俊，周家銘，萬英杰，等.腸系膜下動脈血管分型及Riolan動脈弓缺如對腹腔鏡直腸癌根治術后吻合口瘺發生率的影響[J].中華胃腸外科雜志，2016，19（10）：1113-1118.

[18]池良杰，林達佳，鄭羽，等.腹腔鏡直腸癌根治術中保留左結腸動脈的臨床意義探討[J].中國現代醫生，2017，55（35）：39-42.

[19]張琪，孫樞文，吳曉清，等.直腸癌根治術中腸系膜下動脈處理方式研究進展[J].中國實用外科雜志，2018，38（10）：110-113.

[20]梁帥兵，于震，唐丹，等.低位結扎腸系膜下動脈在非Ⅰ型乙狀結腸系膜腹腔鏡Dixon術中的臨床意義[J].實用腫瘤學雜志，2019，33（2）：65-69.

[21]王帥，崔超越，黃開敏，等.直腸癌根治術腸系膜下動脈的處理方式及爭議[J].現代腫瘤醫學，2019，27（7）：164-167.

（收稿日期：2020-02-17）