動脈化靜脈皮瓣修復手部皮膚軟組織缺損的臨床應用

馬立峰，李木衛，黃少耿，張 喆

(深圳市龍崗區骨科醫院手外科，廣東 深圳 518116)

隨著我國制造業以及交通運輸業的飛速發展，臨床上全身各處軟組織缺損傷患者越來越多，尤其是深圳市手工制造業極其發達，導致手部軟組織缺損較為常見。因手部創傷患者創面條件差，常常伴有神經等特殊組織的外露，所以手部軟組織缺損的修復極其棘手，既要考慮其臨床愈合，又要考慮其功能與美觀[1]。對于手部創面的修復，臨床上由早期的皮片移植術發展到后期的帶蒂皮瓣轉移術。皮瓣轉移是處理皮膚缺損最基本的手段，臨床上一直采用常規皮瓣(取自缺損周圍組織或缺損鄰近部位的皮瓣)進行治療，雖然常規皮瓣治療能夠達到治療目的，但易出現外觀較差、重復手術等缺點。近年來隨著醫療行業的發展，醫護人員的技術與醫療器械不斷精進，逐漸出現多種皮瓣方式用于治療手部軟組織缺損，其中，動脈化靜脈皮瓣在臨床的應用率越來越高。動脈化靜脈皮瓣具有切取簡單、外觀滿意、出現并發癥概率小等優點，在手部軟組織缺損的治療中逐漸受到重視。本研究探討動脈化靜脈皮瓣對手部皮膚軟組織缺損的修復效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2019年12月深圳市龍崗區骨科醫院收治的58例手部皮膚軟組織缺損患者，根據不同治療方法將其分為動脈化靜脈皮瓣組(AF組)和指背筋膜皮瓣組(DF組)，每組29例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表1。

表1 2組患者一般資料比較

1.2 治療方法

手術在臂叢神經阻滯麻醉下進行。注意創面處理，對伴有骨折、肌腱斷裂、神經斷裂的病例，進行克氏針內固定術、掌長肌腱移植修復、縫合神經等相關方法治療。

AF組患者預先游離出可供吻合的指固有動脈及靜脈，然后于前臂掌側方設計皮瓣。皮瓣比缺損創面放大20%，將皮瓣完整游離后順行放置于手指創面，顯微鏡下吻合血管：采用順靜脈瓣或逆行靜脈瓣供血模式，靜脈回流采用順靜脈瓣或順/逆靜脈瓣回流雙向回流。對手指掌側皮膚及雙側指動脈缺損者采用Flow-through靜脈皮瓣修復創面。前臂掌側供區無張力下直接閉合。

DF組患者根據手指缺損部位、大小，在患指背部近節或中節設計皮瓣，術中遵循“點、線、面”切取原則，切取皮瓣面積應較缺損區放大15%～20%。術中將皮瓣四周切開，由近至遠分離皮瓣至旋轉點，皮瓣旋轉至創面覆蓋，絲線縫合固定。

1.3 觀察指標

1)皮瓣血供質地情況。根據皮瓣血供質地情況評價皮瓣成活情況，具體標準[6]見表2。優良率=(優+良)總例數×100%。

表2 皮瓣血供質地分級情況

2)治療滿意率。相對患者受傷時的情況，參照視覺模擬評分法調查患者創面修復后對皮瓣外形、手部功能、供區恢復程度等的滿意情況。每項分值為0～10分，以>8分判定為滿意，≤8分為不滿意。滿意率=滿意例數/總例數×100%。

1.4 統計學方法

2 結果

2.1 2組患者皮瓣血供質地情況比較

2組患者皮瓣血供質地優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

2.2 2組患者滿意率比較

表3 2組患者皮瓣血供質地情況比較

AF組患者對治療后手部功能、供區恢復程度的滿意率均優于DF組(均P<0.05)；2組患者對皮瓣外形的滿意率比較差異無統計學意義(P>0.05)。見表4。

表4 2組患者滿意率比較

3 討論

隨著建筑、手工制造業的發展，各種操作機床、機械等的廣泛使用，臨床中各種手部損傷也逐年增加，無論對手的功能或是外觀都會造成很大的影響，必須引起足夠的重視和進行及時的修復。尤其是伴有雙側指掌側固有動脈缺損時，既要修復指掌側固有動脈，又要修復2個創面，處理比較棘手。在手部軟組織損傷中有1/3的患者需要通過皮膚移植來修復[2]。近年來，手指背側皮膚軟組織并肌腱、神經撕脫或毀損等復合組織損傷者，應用動脈化靜脈皮瓣進行修復，取得了較好的臨床效果。

在臨床手部軟組織損傷治療過程中，皮瓣治療為常見治療方法之一，皮瓣的選擇較多，如動脈穿支復合皮瓣、腹股溝皮瓣等，患者應根據自身受傷部位、面積大小等多種因素選擇最為適合的皮瓣，當受傷部位適合多種皮瓣時，應選用治療效果最好、外觀恢復最佳的皮瓣類型[3]。有研究[4]表明，動脈化靜脈皮瓣治療與常規皮瓣治療相比較，前者的成活率較高，出現血管堵塞、壞死的概率較低，其主要原因在于動脈化靜脈皮瓣重建了手部受傷部位的靜、動脈供血通道，一旦發生血管危象，可以通過及時探查血管，并進行后續治療，以保證皮瓣的成活率。與指背筋膜皮瓣治療相比較，動脈化靜脈皮瓣在修復創面時，采用前臂作為供區，可以攜帶神經、肌腱等復合組織等，能夠彌補手部部分組織的缺失，從而縮短康復時間[5]。有報道[6]顯示，指背筋膜皮瓣在取皮瓣過程中供區損傷較大，可能會使皮下組織受到影響，進而波及供區部位功能，還可能需要局部植皮，進而影響美觀。袁海平等[7]的對比研究得出，動脈化靜脈皮瓣部位易于切取，皮膚較薄，彈性好，因此，術后皮瓣生長較為自然，外形與正常組織差異較小。動脈化靜脈皮瓣一期就可以完成手術，切口可直接縫合，一般不需植皮閉合，避免患者因為多次手術和長期姿勢固定所帶來的痛苦，為皮瓣移植開創了新途徑。本研究結果顯示，AF組患者皮瓣血供質地情況表現為良、優的患者共28例(96.55%)，DF組患者皮瓣血供質地情況表現為良、優的患者共23例(79.31%)，2組患者皮瓣血供質地優良率比較差異無統計學意義(P>0.05)。AF組患者對皮瓣外形、手部功能、供區恢復程度的滿意率分別為89.65%、100.00%、100.00%，DF組患者對皮瓣外形、手部功能和供區恢復程度的滿意率分別為72.41%、65.52%、68.96%，AF組患者治療后手部功能、供區恢復程度的滿意率均優于DF組(均P<0.05)，2組患者對皮瓣外形的滿意率比較差異無統計學意義(P>0.05)。

在臨床工作中，處理手指掌側節段性皮膚缺損合并雙側指固有動脈缺損相對困難。本研究AF組采用不同灌注回流模式的動脈化Flow-through靜脈皮瓣修復手指掌側節段性皮膚缺損合并雙側指固有動脈缺損的病例共9例，均取得滿意效果。由于病例較少，其機制有待進一步研究和探討。

綜上所述，動脈化靜脈皮瓣對手部皮膚軟組織缺損患者的治療效果較佳，患者對治療后的滿意度較高。