非離斷式Roux-en-Y吻合在腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術中的臨床效果

黃鋒明，張炎彬，王樹欽

(揭陽市人民醫院普通外科，廣東 揭陽 522000)

腹腔鏡輔助胃癌根治術目前已在國內廣泛開展并趨于成熟。胃癌根治術涉及腫瘤的切除及消化道重建2個主要問題。術中消化道重建方式的選擇可影響患者術后并發癥的發生，同時也可影響患者遠期消化功能和生活質量。合適的消化道重建方式可減少部分術后并發癥，也能減輕患者遠期消化道癥狀，如反酸、噯氣、惡心嘔吐、腹脹腹痛、納差等，改善患者消化功能并提高其生活質量。遠端胃癌根治術消化道重建方式多采用Billroth-Ⅱ式或Roux-en-Y吻合，部分在行Billroth-Ⅱ式的同時加上Braun吻合，以上吻合方式各有其優缺點。Roux-en-Y吻合患者術后容易出現Roux-en-Y滯留綜合征(RSS)[1]，主要表現為上腹部飽脹、惡心、食欲減退、上腹隱痛不適等癥狀。有研究[2]表明非離斷式Roux-en-Y吻合能夠減少RSS的發生率。本研究回顧性分析非離斷式Roux-en-Y吻合在腹腔鏡輔助遠端胃癌根治術中的臨床效果。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2016年7月至2019年6月于揭陽市人民醫院普通外科住院并行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術的患者資料進行回顧性分析。納入標準：1)臨床分期Ⅰ至Ⅲ期遠端胃癌；2)行腹腔鏡輔助遠端胃癌D2根治術；3)術前均有胃鏡下病理證實為胃惡性腫瘤。排除標準：1)腫瘤有遠處轉移或腹腔內種植；2)腫瘤合并穿孔或出血而行急診手術；3)術中中轉開腹；4)術前輔助檢查發現合并有食管反流、食管裂孔疝、賁門失馳緩綜合征；5)合并有其他系統腫瘤；6)病歷資料不完整。最終入選病例65例，依據術中所采用的重建方式分為觀察組31例和對照組34例。觀察組男16例，女15例，年齡(49.40±9.23)歲；腺癌14例，黏液腺癌8例，印戒細胞癌4例，其他類型癌5例；TNM分期Ⅰ期4例，Ⅱ期13例，Ⅲ期14例；腫瘤部位胃體癌8例，胃竇癌12例，胃角癌11例；合并高血壓8例，糖尿病5例，慢性阻塞性肺疾病7例。對照組男18例，女16例，年齡(51.40±8.50)歲；腺癌16例，黏液腺癌10例，印戒細胞癌3例，其他類型癌5例；TNM分期Ⅰ期5例，Ⅱ期16例，Ⅲ期13例；腫瘤部位胃體癌7例，胃竇癌13例，胃角癌14例；合并高血壓9例，糖尿病7例，慢性阻塞性肺疾病9例。2組患者一般資料比較差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 手術方法

所有入組患者術前準備、術后治療方案基本一致，均采用氣管內麻醉，行淋巴結D2清掃，由同一科室的手術團隊完成，2組游離及清掃步驟基本相同，不同之處在于消化道的重建。取“人”字形體位，即患者平臥，兩下肢外展。Trocar布置采用五孔法，臍下緣為觀察孔，左腋前線肋緣下2 cm處為主操作孔，左、右鎖骨中線臍水平上2 cm處，右腋前線肋緣下2 cm處作為輔助操作孔。按照中華醫學會外科學分會胃腸外科學組等[3]推薦的方法進行腹腔鏡下消化道游離、淋巴結清掃。術中操作及處理依據術者習慣、術中具體情況決定，游離及清掃完成后，在腔鏡下以切割閉合器離斷十二指腸球部。后取上腹正中切口，長約5～6 cm，行腫瘤及遠端胃切除和消化道重建。

1)傳統Roux-en-Y吻合。在距Treitz韌帶約15～20 cm處切斷空腸，閉合遠端腸管，距遠斷端約35 cm處切開腸管，置入管型吻合器行遠端腸管與殘胃大彎作吻合，再在輸出袢腸管原切開處與離斷后的空腸近端行手工端側吻合，具體操作參照中華醫學會外科學分會專家組共識[4]。

2)非離斷式Roux-en-Y吻合。在距Treitz韌帶50 cm處切開腸管，并置入管型吻合器，在距Treitz韌帶約20 cm處將空腸與殘胃遠端大彎側作吻合。再于距Treitz韌帶約8 cm處將輸入袢腸管與輸出袢腸管原切開處作手工側側吻合，于Treitz韌帶約15 cm處以閉合器閉合該處腸管，注意不切斷腸管[5]。

1.3 觀察指標

觀察2組消化道重建時間、肛門恢復排氣時間，及術后吻合口/殘端漏、吻合口炎/潰瘍、腫瘤復發/轉移和RSS發生情況。消化道重建時間以行空腸切斷或切開為起始，以最后一個吻合口吻合完成為結束。

1.4 隨訪

所有患者術后均進行門診隨訪，時間為1年，內容包括有無RSS癥狀，有無腫瘤復發、轉移，術后每3個月返院復查腫瘤標志、胸部X線片、腹部CT以了解有無腫瘤復發轉移，1年行胃鏡檢查了解有無吻合口炎/潰瘍和腫瘤局部復發。患者均按醫囑隨訪，無一例失訪病例。

1.5 統計學方法

2 結果

2.1 消化道重建時間及肛門恢復排氣時間

觀察組消化道重建時間和肛門恢復排氣時間均短于對照組(均P<0.05)。見表1。

表1 2組患者消化道重建時間及肛門恢復排氣時間比較

2.2 術后并發癥發生情況及隨訪結果

對術后出現吻合口/殘端漏的患者予以保持引流管通暢并加強營養支持等治療后，漏口均在術后半月內愈合。術后1年觀察組出現吻合口炎3例，對照組出現吻合口潰瘍1例、吻合口炎4例，2組均無一例腫瘤局部復發。隨訪期間觀察組發生肝轉移1例、肺轉移1例，對照組發生肝轉移1例。對并發RSS的患者均予口服促胃腸動力藥物以改善癥狀。2組患者在術后吻合口/殘端漏、吻合口炎/潰瘍、腫瘤復發/轉移方面相比較，差異無統計學意義(P>0.05)，觀察組RSS發生率低于對照組(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者術后并發癥發生情況及隨訪結果比較 例

3 討論

消化道惡性腫瘤手術治療的重點除了切除腫瘤之外，如何盡可能地保護消化系統原有的功能也是術中應該考慮的，尤其是胃癌根治術后，不少患者出現反酸、噯氣、腹部飽脹感及傾倒綜合征等癥狀，嚴重影響患者的消化功能，導致營養不良等現象。因此，選擇合適的手術方式以利于保護患者術后消化功能顯得尤為重要，而胃大部切除后重建方式的選擇又是影響術后消化功能的重要因素。理想的消化道重建需具有以下幾點：1)具有良好的食物儲存和消化吸收功能；2)術后盡量達到或接近正常解剖、生理功能；3)控制并發癥發生率；4)保持較好的營養狀況和生活質量；5)操作簡單，學習曲線短，易于臨床推廣。

Billroth-Ⅰ式重建方法比較符合生理及解剖結構，吻合口少，操作也較簡單，但由于胃癌根治術中，遠端需切除較多組織，可導致十二指腸斷端不足，勉強吻合可引起吻合口張力過大而出現吻合口漏，也容易并發胃及食管反流。熊建波等[6]研究認為Billroth-Ⅰ術后反流性胃炎及反流性食管的發生率達23%，適用于腫瘤較小且離幽門較遠者。Billroth-Ⅱ式操作亦簡便，但術后易出現反流性胃炎，傾倒綜合征、殘胃癌的風險較高，即使在Billroth-Ⅱ式吻合基礎上加做Braun吻合，亦難避免部分病人膽胰液反流至胃腸吻合口，導致堿性反流性胃炎，其發生率高達22%[7-8]。

Roux-en-Y吻合是目前遠端胃癌根治術后常用消化道重建方式，其原理是通過改變消化道生理結構，加速患者的胃排空速度，減少胃蛋白酶及胃酸的分泌，減少因迷走神經損傷而導致的堿性反流，減少并發癥的發生。與Billroth-Ⅰ、Billroth-Ⅱ等重建方式對比，Roux-en-Y吻合能明顯降低反流性食管炎、反流性胃炎、吻合口炎及吻合口潰瘍、傾倒綜合征等并發癥的發生率[9-10]。但經典Roux-en-Y吻合術需要切斷空腸，阻斷了正常空腸神經沖動下傳，造成空腸的生理蠕動障礙，容易導致食物滯留并發RSS，影響患者術后生活質量。

自UYAMA等[11]報道腹腔鏡輔助非離斷式吻合法以來，該吻合方式逐步被外科醫師所應用，并且取得了良好的效果。非離斷式Roux-en-Y吻合術能夠保持十二指腸起搏電位與Roux空腸袢之間的神經肌肉連續性，可以消除消化道重建術后近側空腸袢與上升腸袢端側吻合處電神經傳導失調，促進正常生理蠕動，減少RSS的發生[12]。本研究結果符合這一理論，觀察組術后RSS發生率明顯低于對照組(P<0.05)。同時，在非離斷的情況下，能夠保持空腸的連續性，保證吻合口的血液灌注，可以降低吻合口缺血的風險。本研究結果顯示觀察組消化道重建時間短于對照組(P<0.05)，這與沈華等[13]的研究結果一致，筆者認為主要原因是非離斷式Roux-en-Y技術相對于傳統Roux-en-Y，僅閉合而不切斷輸入袢空腸，避免了切斷空腸并縫合、包埋空腸殘端這一步驟，可以節省花費在該操作上的時間。趙天天等[14]認為非離斷式Roux-en-Y不離斷空腸既防止逆蠕動導致的胃腸功能紊亂，又減少小腸的手術創傷，使得患者的腸道功能恢復提早。本研究結果顯示非離斷式Roux-en-Y術后患者肛門恢復排氣時間短于傳統Roux-en-Y術者(P<0.05)，原因考慮是術中保留消化道的連續性，并且保留了空腸正常的電生理活動及傳導，進而保證其腸蠕動功能的恢復。

綜上所述，非離斷式Roux-en-Y吻合比傳統Roux-en-Y吻合更好地保留了消化道的連續性，符合生理及解剖結構，能夠縮短術后肛門排氣時間，明顯減少術后RSS的發生率，改善患者生活質量及營養狀態。其操作也簡單，學習曲線不長，可以縮短消化道重建的手術時間，是一種安全、有效的消化道重建方法。